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過(guò)敏反應(yīng)專病聯(lián)盟對(duì)在校學(xué)生體質(zhì)調(diào)查課題研究--過(guò)敏體質(zhì)調(diào)查表

您好!過(guò)敏性疾病已成為全球第六大慢性病，是世界衛(wèi)生組織 21 世紀(jì)重點(diǎn)防治的疾病之一，其危害嚴(yán)重影響我們的生活和學(xué)習(xí)，影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育。為了更好的了解您或您孩子的情況，規(guī)范化管理過(guò)敏，遠(yuǎn)離過(guò)敏困擾，請(qǐng)您認(rèn)真填寫該問(wèn)卷。

1. 所在區(qū)縣
2. 所在學(xué)校
3. 年級(jí)/班級(jí)
4. 您的姓名
5. 您的性別：
6. 您的年齡
7. 您的聯(lián)系方式
8. 鼻部
9. 耳部
10. 眼部
11. 咽喉
12. 消化道
13. 氣管(支氣管)
14. 皮膚
15. 全身癥狀
16. 其他癥狀
過(guò)敏性疾病是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，故日常的環(huán)境對(duì)該病的發(fā)生發(fā)展有重要的影響，請(qǐng)根據(jù)自己實(shí)際情況填寫以下信息:(請(qǐng)選符合情況的選項(xiàng))
17. 父母雙方是否有過(guò)敏疾病病史?
18. 你的生產(chǎn)方式是?
19. 你目前居住的樓層是多少樓?
20. 你目前睡覺(jué)時(shí)使用的是什么枕芯的枕頭?
21. 你的家里是否有養(yǎng)小寵物?
22. 你從出生到半歲是否長(zhǎng)過(guò)嬰幼兒濕疹?
23. 你從出生到加輔食前的喂養(yǎng)方式是什么?
24. 你3月齡前是否有出現(xiàn)腸道癥狀?
25. 你過(guò)半歲的時(shí)候，是否有吃蝦、蟹、雞蛋是否有不舒服的情況?
26. 你的過(guò)敏原檢查結(jié)果為陽(yáng)性的有哪些?
若你患有皮膚疾病(未患皮膚疾病則不填)
27. 你四肢彎曲部位的皮膚是否有干燥、粗糙的情況?
若你若你患有呼吸道疾病(未患呼吸道疾病則不填)
28. 你的呼吸道過(guò)敏癥狀一年四季中什么季節(jié)發(fā)作較多?
29. 你的呼吸道過(guò)敏癥狀一天中什么時(shí)間發(fā)作較多?
30. 你的呼吸道過(guò)敏癥狀在哪里發(fā)作較多?
謝謝你的認(rèn)真填寫，我們將為您安排專業(yè)醫(yī)師提供專業(yè)的咨詢服務(wù)。
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