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養(yǎng)老服務(wù)
1.
您的性別？
A.男
B.女
2. 您的年齡？
A.60-64
B.65-69
C.70-74
D.75-79
E.80歲以上
3. 您屬于以下哪種情況？
A.本村戶籍且常住
B.本村戶籍但長(zhǎng)期在外
C.非本村戶籍但常住超5年
D.非本村戶籍且常住不足5年
4. 您的文化水平？
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.中?；蚋咧?/label>
D.大專及以上
5. 您的婚姻狀況是？
A.已婚，與配偶同住
B.已婚，配偶不在身邊
C.喪偶
D.離異
E.未婚
F.其他
6. 您的居住方式？
A.獨(dú)居
B.與子女/孫輩共同居住
C.與老伴共同居住
D.與子女/孫輩和老伴共同居住
E.其他方式居住
7. 您的子女?dāng)?shù)？
A.0個(gè)
B.1個(gè)
C.2個(gè)
D.3個(gè)
E.4個(gè)以上
8. 您平常做這些事情時(shí)有困難嗎？
A.穿針線/扣紐扣
B.看藥品說(shuō)明書(shū)（不戴老花鏡）
C.辨認(rèn)3米外熟人的臉
D.走樓梯時(shí)看不清臺(tái)階
E.沒(méi)有困難
9. 您覺(jué)得自己的聽(tīng)力如何？
A.正常
B.稍差
C.很差
D.聽(tīng)不見(jiàn)
10. 醫(yī)生是否告訴過(guò)您有以下健康狀況？
A.血壓偏高/需吃降壓藥
B.血糖偏高/需控糖
C.心臟問(wèn)題（如冠心?。?/label>
D.關(guān)節(jié)疼痛/腫脹
E.經(jīng)常頭暈/手腳發(fā)麻
F.呼吸費(fèi)力/長(zhǎng)期咳嗽
G.其他（請(qǐng)說(shuō)明）
H.沒(méi)有醫(yī)生診斷過(guò)上述問(wèn)題
11. 您的身體狀況？
A.很差（完全不能自理）
B.較差（需他人長(zhǎng)期照顧）
C.一般（有時(shí)需他人照顧）
D.良好（基本自理）
E.健康（完全自理且可照顧他人）
12. 您的日常照料主要由誰(shuí)承擔(dān)？
A.自己
B.配偶
C.子女
D.親戚
E.社區(qū)/志愿者
F.其他
13. 您多久做一次體檢？
A.每半年
B.每年
C.每?jī)赡?/label>
D.很少或從不
14. 您退休前的主要職業(yè)（若無(wú)退休，請(qǐng)選主要謀生方式）
A.農(nóng)民（含種地、養(yǎng)殖）
B.工人（建筑/工廠等）
C.個(gè)體經(jīng)營(yíng)（小生意、手工藝）
D.教師/醫(yī)生等專業(yè)技術(shù)職業(yè)
E.公務(wù)員/事業(yè)單位
F.其他
G.從未從事正式職業(yè)
15. 您目前主要的生活經(jīng)濟(jì)來(lái)源？
A.財(cái)產(chǎn)性收入(儲(chǔ)蓄、股份紅利或房屋/土地出租等)
B.子女或家屬贍養(yǎng)費(fèi)
C.離退休金、養(yǎng)老金
D.政府補(bǔ)貼（低保、高齡津貼等）
E.土地耕作收入
F.打零工收入
G.其他
16. 您目前的月收入狀況？
A.1000元以下
B.1001-2000元
C.2001-3000元
D.3001-4000元
E.4001-5000元
F.5000元以上
17. 您的參保情況？
A.醫(yī)療保險(xiǎn)（細(xì)分：城鎮(zhèn)職工/新農(nóng)保）
B.養(yǎng)老保險(xiǎn)（細(xì)分：城鎮(zhèn)職工/新農(nóng)保）
C.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)
D.商業(yè)保險(xiǎn)
E.均未參加
18. 參保養(yǎng)老保險(xiǎn)后，您的生活經(jīng)濟(jì)壓力變化情況如何？
A.顯著減輕，日常開(kāi)銷與醫(yī)療支出更有保障
B.有所緩解，對(duì)改善生活質(zhì)量有一定幫助
C.基本不變，養(yǎng)老金難以覆蓋實(shí)際需求
D.壓力增加，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重或領(lǐng)取金額過(guò)低
E.未參保（請(qǐng)?zhí)^(guò)本題）
19.
您更傾向于下列哪種養(yǎng)老方式？
A.居家養(yǎng)老（家人照顧、上門(mén)服務(wù)、家政保姆）
B.社區(qū)養(yǎng)老（日間照料、社區(qū)服務(wù)、鄰里互助）
C.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（養(yǎng)老院、敬老院）
20. 您在什么情況下會(huì)去養(yǎng)老院？
A.身體不好，需要有人照料
B.孤獨(dú)寂寞，需要有人陪伴
C.出現(xiàn)家庭矛盾
D.為了換個(gè)居住環(huán)境
E.無(wú)論如何都不會(huì)去
21. 如果需要住養(yǎng)老院，您/您家一個(gè)月最多能承擔(dān)多少錢(qián)？
A.1000元及以下
B.1000-2000元
C.2000-3000元
D.3000-4000元
E.4000元以上
22. 您最喜歡以下哪種養(yǎng)老院
A.地理位置離家近
B.地理位置離醫(yī)院近
C.收費(fèi)低
D.服務(wù)質(zhì)量好
E.居住環(huán)境好
F.其他
23.
您的家人愿意您去住養(yǎng)老院?jiǎn)幔?/b>
A.愿意
B.不愿意
C.意見(jiàn)不統(tǒng)一
D.不知道
24. 您所居住的地區(qū)目前提供了哪些養(yǎng)老服務(wù)？
A.居家上門(mén)服務(wù)（如助餐、助浴、清潔、護(hù)理）
B.社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施（如老年活動(dòng)中心、康復(fù)器材場(chǎng)地）
C.醫(yī)療健康服務(wù)（如社區(qū)衛(wèi)生站、定期體檢、慢性病管理）
D.文化娛樂(lè)活動(dòng)（如老年大學(xué)、書(shū)法繪畫(huà)、文藝演出）
E.心理關(guān)懷服務(wù)（如心理咨詢、社交活動(dòng)、情感陪伴）
F.緊急救援服務(wù)（如緊急醫(yī)療救援協(xié)調(diào)、突發(fā)事件處理）
G.適老化服務(wù)（如愛(ài)心車輛接送、無(wú)障礙設(shè)施安裝）
H.智慧養(yǎng)老服務(wù)（如養(yǎng)老服務(wù)App）
I.法律與金融服務(wù)（如法律咨詢、財(cái)產(chǎn)糾紛調(diào)解）
J.其他
25. 您覺(jué)得當(dāng)前的養(yǎng)老服務(wù)能為您帶來(lái)哪些便利？
A.減輕子女的負(fù)擔(dān)
B.享受高質(zhì)量服務(wù)
C.豐富老年生活
D.自己和家人的健康能及時(shí)掌握
E.能夠自己完成做起來(lái)有困難的事
F.生活沒(méi)有變化
G.其他
26. 下列居家養(yǎng)老服務(wù)中您最需要的服務(wù)是什么？
A.生活照料
B.康復(fù)輔助（保健）
C.精神慰藉
D.日間照料
E.助餐
F.助浴
G.助潔
H.助洗
I.助行
J.助醫(yī)
K.助急
L.其他
27. 您需要居家養(yǎng)老服務(wù)的頻次約為？
A.每月1-3次
B.每月4-6次
C.每月7-10次
D.每月10次以上
28. 如果需要居家養(yǎng)老服務(wù)，您/您家一個(gè)月最多能承擔(dān)多少錢(qián)？
A.200元及以下
B.200-400元
C.400-600元
D.600元以上
29. 對(duì)于使用養(yǎng)老服務(wù)，您主要擔(dān)心哪方面的問(wèn)題？
A.價(jià)格過(guò)高
B.服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)
C.隱私信息泄露
D.設(shè)備操作不夠便捷
E.售后服務(wù)不到位
F.難以及時(shí)反饋身體狀況
G.發(fā)生意外時(shí)難以緊急救援
H.其他
30. 您認(rèn)為老年人的照料主要由誰(shuí)承擔(dān)？
A.政府
B.社會(huì)
C.子女
D.老人自己或配偶
E.政府/子女/老人共同承擔(dān)
31. 子女回家探望頻率
A.長(zhǎng)期同住
B.經(jīng)常（每周都有）
C.偶爾（一月或幾月一次）
D.較少（半年一次）
E.很少（一年及以上）
F.從未（無(wú)子女或從不探望）
32. 過(guò)去一年中，您與子女主要通過(guò)哪些方式保持聯(lián)系？
A.見(jiàn)面聊天（如一起吃飯、幫忙干活）
B.電話/視頻溝通（即使時(shí)間不長(zhǎng)）
C.子女定期給生活費(fèi)或物資
D.子女委托他人（如親戚、鄰居）照顧您
E.幾乎沒(méi)有聯(lián)系
33. 您和子女聯(lián)系的頻率大概是？
A.每天都聯(lián)系
B.每周1-3次
C.每月1-3次
D.較少聯(lián)系
34. 您對(duì)目前養(yǎng)老現(xiàn)狀的滿意度？
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.非常不滿意
35. 您有手機(jī)嗎？
A.有，是智能機(jī)
B.有，是老人機(jī)
C.沒(méi)有手機(jī)（直接跳過(guò)第18、19題）
36. 您會(huì)用手機(jī)做些什么？
A.打電話
B.看視頻
C.玩游戲
D.購(gòu)物
E.聊天
F.就醫(yī)問(wèn)診
G.學(xué)習(xí)
H.其他
37. 您在使用手機(jī)時(shí)遭遇了哪些困難？
A.視力問(wèn)題
B.記憶力問(wèn)題
C.操作復(fù)雜
D.缺乏指導(dǎo)
E.其他
38. 您每天的空閑時(shí)間會(huì)做什么？
A.看電視/聽(tīng)廣播
B.和鄰居聊天、串門(mén)
C.打牌、下棋
D.參加村里的文體活動(dòng)
E.干農(nóng)活
F.照顧孫子孫女
G.沒(méi)什么事情做，發(fā)呆
H.玩手機(jī)
I.其他
39. 您有沒(méi)有興趣愛(ài)好（如唱歌、跳舞、書(shū)法等）？
A.有，經(jīng)常參與
B.有，但很少有機(jī)會(huì)參與
C.沒(méi)有
40. 您平時(shí)參與哪些活動(dòng)？
A.串門(mén)聊天
B.打牌/麻將
C.廣場(chǎng)舞/健身
D.宗教活動(dòng)
E.無(wú)活動(dòng)
41. 您和朋友、鄰居聊天時(shí)，主要聊些什么？
A.生活瑣事
B.健康問(wèn)題
C.孫子孫女的情況
D.自己的煩惱
E.很少交流
F.其他
42. 您是否愿意參加村里組織的老年人活動(dòng)（如文體活動(dòng)、健康講座等）？
A.非常愿意
B.愿意，但沒(méi)時(shí)間
C.不太愿意
D.完全不愿意
43. 您覺(jué)得村里有沒(méi)有適合老年人的娛樂(lè)活動(dòng)場(chǎng)所（如老年活動(dòng)中心、廣場(chǎng)等）？
A.有，經(jīng)常去
B.有，但很少去
C.沒(méi)有
44. 您認(rèn)為村里組織的老年活動(dòng)豐富嗎？
A.足夠豐富
B.一般豐富
C.不足
45. 遇到困難時(shí)，您通常會(huì)向誰(shuí)求助？
A.子女
B.鄰居
C.村干部
D.無(wú)人可找
E.其他
46. 您平常頭疼腦熱、身體不舒服時(shí)，一般怎么處理？
A.去村衛(wèi)生室看病
B.去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病
C.去縣城大醫(yī)院看病
D.自己買(mǎi)點(diǎn)藥吃
E.扛一扛就過(guò)去了
47. 在互助養(yǎng)老的“助”的方面，您愿意提供的幫助有哪些？
A.醫(yī)療保健護(hù)理(陪診就醫(yī)、吃藥提醒、康復(fù)指導(dǎo))
B.精神慰藉(聊天傾訴、日常陪伴、調(diào)和矛盾等)
C.生活照料(做飯、保潔、洗衣)
D.文化娛樂(lè)(下棋、唱歌、唱戲、健身操等)
E.社區(qū)互助協(xié)調(diào)(組織活動(dòng)交流、互助經(jīng)驗(yàn)分享會(huì))
48. 您覺(jué)得看病方便嗎？
A.非常方便
B.比較方便
C.不太方便
D.很不方便
49. 您覺(jué)得看病就醫(yī)費(fèi)用一年大概需要花費(fèi)多少錢(qián)？
A.2000元以下
B.2001-4000元
C.4001-6000元
D.6001-8000元
E.8001-10000元
F.10000元以上
50. 您對(duì)以下哪些醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目更為關(guān)注？
A.康復(fù)治療（貼敷、中藥熏洗、推拿、光療）
B.生命體征監(jiān)測(cè)（體溫、血壓、血糖、血液采集標(biāo)本）
C.一般醫(yī)療護(hù)理（皮下注射、鼻飼)
D.特殊醫(yī)療護(hù)理（造口護(hù)理、腹透透析換液)
E.居家輔具（食物輔具、房屋清掃輔具、餐具清洗輔具）
F.溝通輔具（走失定位、求助呼叫、視聽(tīng)設(shè)備）
51. 是否愿意共享自己的健康檔案等數(shù)據(jù)呢？
A.愿意提供給社區(qū)醫(yī)院
B.愿意給政府監(jiān)管平臺(tái)
C.不愿共享
D.需簽協(xié)議后愿意共享給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
52. 您希望村里為老年人提供哪些服務(wù)？
A.建立老年活動(dòng)中心
B.提供上門(mén)醫(yī)療服務(wù)
C.組織健康知識(shí)講座
D.開(kāi)展文化娛樂(lè)活動(dòng)
E.其他
53. 您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)？
1從不
2很少
3偶爾
4比較
5總是
54. 您覺(jué)得自己被家人和鄰居尊重嗎？
1完全被尊重
2比較
3一般
4不太
5完全不
55. 總體來(lái)說(shuō)，您對(duì)自己的目前的生活滿意嗎？
1非常滿意
2比較
3一般
4不太
5很不
56. 您對(duì)未來(lái)生活的信心程度如何？
1充滿信心
2比較有
3一般
4信心不足
5毫無(wú)
57. 你覺(jué)得影響您生活幸福感的主要因素是？
A.經(jīng)濟(jì)收入不足
B.身體不好，看病難
C.子女陪伴少
D.缺少娛樂(lè)活動(dòng)
E.生活單調(diào)無(wú)聊
F.其他
58. 您聽(tīng)說(shuō)過(guò)以下哪種智慧居家養(yǎng)老服務(wù)模式？
A.用手機(jī)/電視聯(lián)系醫(yī)生或訂服務(wù)
B.村里統(tǒng)一發(fā)健康手環(huán)或呼叫器
C.企業(yè)上門(mén)安裝智能設(shè)備
D.村民通過(guò)微信群互助，低齡老人照顧高齡老人
E.都沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)
59. 您對(duì)新事物（如新技術(shù)、新觀念、新服務(wù)）的接受程度如何？
A.非常愿意嘗試，樂(lè)于主動(dòng)了解和體驗(yàn)
B.愿意嘗試，但需要進(jìn)一步了解或他人推薦
C.保持中立，視具體情況而定
D.不太愿意，傾向于維持原有習(xí)慣
E.完全不愿意，對(duì)新事物持排斥態(tài)度
60. 開(kāi)放性問(wèn)題：您對(duì)改善農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)有什么建議？
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