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辰河村留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷

一、基本信息
1. 1.性別:
2. 2.年齡:
3. 3.年級:
4. 4.家庭結構:
二、家庭與監(jiān)護情況
5. 5.父母務工期間，你的主要監(jiān)護人是:
6. 6.父母平均每年回家次數(shù):
7. 7.與父母聯(lián)系的主要方式:
8. 8.監(jiān)護人對你的學習和生活關心程度:
三、心理健康狀況
9. 9.你近期是否常有以下情緒:
10. 10.學習壓力程度:
11. 11.是否常因以下原因感到孤獨:
12. 12.遇到困難時，你通常會:
四、社會支持與適應
13. 13.與同伴的互動頻率:
14. 14.是否愿意向他人傾訴煩惱:
15. 15.學校適應情況:
五、需求與建議
16. 16.你認為最需要改善的方面是:
17. 17.對留守兒童幫扶措施的建議(開放題):
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