社區(qū)老年人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

3. 您的婚姻狀況

已婚喪偶離異未婚

4. 您目前的居住情況

與配偶同住與子女同住獨(dú)居與其他親屬同住

5. 您的文化程度

小學(xué)及以下初中高中/中專(zhuān)大專(zhuān)本科及以上

6. 您目前的月收入情況是

2000元以下2000-4000無(wú)4000元以上

7. 您目前的健康狀況如何

非常好較好一般較差很差

8. 您多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次全面體檢？

一年2次一年1次。兩年1次。很久沒(méi)有體檢了

9. 您是否患有慢性疾病

高血壓糖尿病心臟病其他。無(wú)

10. 您日常生活自理能力如何

完全自理部分需要他人協(xié)助基本不能自理

11. 你每天的主要休閑活動(dòng)有哪些？

散步慢跑等運(yùn)動(dòng)看電視聽(tīng)廣播閱讀書(shū)法繪畫(huà)下棋打牌參加社區(qū)活動(dòng)照顧孫輩其他

12. 您是否愿意選擇社區(qū)養(yǎng)老這種方式

非常愿意比較愿意一般不太愿意完全不愿意

13. 您是否了解社區(qū)目前已有的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目。

非常了解了解一些了解很少完全不了解

14. 如果選擇社區(qū)養(yǎng)老，您最希望社區(qū)提供哪些服務(wù)？

日間照料（白天托管服務(wù)）助餐服務(wù)（提供營(yíng)養(yǎng)配餐）醫(yī)療護(hù)理（定期體檢、康復(fù)護(hù)理等）家政服務(wù)（打掃衛(wèi)生、代購(gòu)物品等）文化娛樂(lè)活動(dòng)（老年大學(xué)、興趣小組等）心理慰藉與精神關(guān)懷。緊急救援服務(wù)。法律援助其他

15. 如果社區(qū)開(kāi)展老年大學(xué)課程，您對(duì)以下哪些課程感興趣？

書(shū)法繪畫(huà)音樂(lè)舞蹈電腦手機(jī)應(yīng)用手工制作健康養(yǎng)生其他

16. 您每月愿意花在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)上的費(fèi)用是多少？

每月500元以下500-1000元1000-2000元2000元以上

17. 您希望社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施具備哪些功能區(qū)域？

休息區(qū)健身活動(dòng)區(qū)醫(yī)療保健區(qū)文化娛樂(lè)區(qū)餐飲區(qū)心理咨詢室其他

18. 您認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在懸窗推廣方面做的如何？

非常好宣傳渠道多樣信息容易獲取較好能通過(guò)一些途徑了解到相關(guān)信息一般宣傳力度有待加強(qiáng)較差很難了解到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的信息非常差幾乎沒(méi)有任何宣傳

19. 您對(duì)目前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)有哪些不滿意的地方？

20. 您對(duì)完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還有哪些建議？

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