老年人養(yǎng)老服務(wù)需求與滿(mǎn)意度調(diào)查

（適用對(duì)象:60歲及以上老年人）
數(shù)據(jù)用途:分析需求特征、支付能力、滿(mǎn)意度影響因素

一、基本信息（用于分組比較）

1. 1. 年齡:______周歲

2. 居住地:

城市縣城農(nóng)村

3. 當(dāng)前養(yǎng)老方式:

獨(dú)居與配偶同住與子女同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

4.主要收入來(lái)源（多選）

養(yǎng)老金子女贍養(yǎng)勞動(dòng)收入政府補(bǔ)貼其他

5. 月均收入:

<1000元1000-3000元3000-5000元>5000元

6. 自理能力:

完全自理部分失能（需輔助器具）完全失能（需全程照護(hù)）

二、養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估

服務(wù)類(lèi)型/需求程度

助餐送餐

上門(mén)醫(yī)療/康復(fù)訓(xùn)練

日間托管

緊急呼叫系統(tǒng)

心理慰藉/陪伴聊天

文化娛樂(lè)活動(dòng)

8. 7. 支付意愿:您能承受的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)最高費(fèi)用是______元/月

8. 選擇偏好:若需專(zhuān)業(yè)照護(hù)，您傾向于（單選）:

社區(qū)嵌入式小微機(jī)構(gòu)公辦養(yǎng)老院高端民營(yíng)養(yǎng)老社區(qū)居家購(gòu)買(mǎi)上門(mén)服務(wù)

三、服務(wù)體驗(yàn)與滿(mǎn)意度（僅接受過(guò)服務(wù)者填寫(xiě)）

9. 您對(duì)當(dāng)前服務(wù)的總體滿(mǎn)意度:

非常不滿(mǎn)不滿(mǎn)一般滿(mǎn)意非常滿(mǎn)意

10.分項(xiàng)評(píng)價(jià)（5分制）

服務(wù)人員態(tài)度

收費(fèi)合理性

設(shè)施安全性

醫(yī)療配套水平

12. 11. 最需要改進(jìn)的方面:____________________

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