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變應(yīng)性鼻炎患者皮下免疫療效調(diào)查

        您好，為了更好地了解我院變應(yīng)性鼻炎皮下免疫治療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)脫敏治療）的療效，請(qǐng)您根據(jù)自己或孩子接受治療前后的癥狀和感受，以及新冠病毒感染相關(guān)的經(jīng)歷完成這份問(wèn)卷，問(wèn)卷結(jié)果除學(xué)術(shù)研究外不做其他用途。請(qǐng)您為每一個(gè)問(wèn)題選出最符合實(shí)際的答案，兒童患者由監(jiān)護(hù)人代填，感謝您抽出寶貴的時(shí)間。

柳州市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科皮下免疫治療團(tuán)隊(duì)

一. 基礎(chǔ)資料
1. 患者的姓名
2. 性別
3. 出生年月
4. 聯(lián)系電話(huà)
5. 職業(yè)
6. 教育背景（若為未成年患者，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)陪伴其脫敏治療的監(jiān)護(hù)人教育背景）
7. 您是否患有慢性疾病
8. 您的吸煙頻率
9. 您出現(xiàn)過(guò)敏性鼻炎癥狀（鼻癢、噴嚏、鼻涕、鼻塞）的年齡（阿拉伯?dāng)?shù)字）
10. 您的塵螨皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果
11. 您檢出存在哪些變應(yīng)原
12. 您的父母或祖父母輩
13. 您每周戶(hù)外活動(dòng)多少小時(shí)？如散步、鍛煉、玩耍等（阿拉伯?dāng)?shù)字）
14. 您每年使用空調(diào)多少個(gè)月？（阿拉伯?dāng)?shù)字）
二. 脫敏治療前的過(guò)敏性鼻炎情況
15. 脫敏治療前，您是否使用藥物緩解過(guò)敏性鼻炎
16.

14.癥狀嚴(yán)重程度（脫敏治療前）

17.

15.生活困擾程度（脫敏治療前）

18. 鼻癢（脫敏治療前）
19. 鼻塞（脫敏治療前）
20. 噴嚏（脫敏治療前）
21. 流涕（脫敏治療前）
22.

20.脫敏治療前，過(guò)敏性鼻炎對(duì)您日常活動(dòng)的影響

  • 無(wú)困擾
  • 幾乎無(wú)困擾
  • 有些困擾
  • 中等程度困擾
  • 很困擾
  • 十分困擾
  • 極度困擾
影響您進(jìn)行家務(wù)、工作等必須完成的日?；顒?dòng)
影響您進(jìn)行社交、休閑娛樂(lè)活動(dòng)
影響您進(jìn)行戶(hù)外、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)
23.

脫敏治療前，過(guò)敏性鼻炎對(duì)您睡眠的影響

  • 無(wú)困擾
  • 幾乎無(wú)困擾
  • 有些困擾
  • 中等程度困擾
  • 很困擾
  • 十分困擾
  • 極度困擾
入睡困難
夜間醒來(lái)
睡眠質(zhì)量差（如醒來(lái)后仍感疲憊）
24.

脫敏治療前，過(guò)敏性鼻炎對(duì)您日常狀態(tài)的影響

  • 無(wú)困擾
  • 幾乎無(wú)困擾
  • 有些困擾
  • 中等程度困擾
  • 很困擾
  • 十分困擾
  • 極度困擾
精力不足
疲倦
疲倦不堪
口渴
頭痛
工作能力下降
注意力難以集中
25.

脫敏治療前，過(guò)敏性鼻炎對(duì)您生活的影響

  • 無(wú)困擾
  • 幾乎無(wú)困擾
  • 有些困擾
  • 中等程度困擾
  • 很困擾
  • 十分困擾
  • 極度困擾
揉搓鼻/眼
因?yàn)楸仨殠Ъ埥矶械讲槐?/div>
反復(fù)擤鼻涕
26.

脫敏治療前，過(guò)敏性鼻炎對(duì)您鼻部癥狀的影響

  • 無(wú)困擾
  • 幾乎無(wú)困擾
  • 有些困擾
  • 中等程度困擾
  • 很困擾
  • 十分困擾
  • 極度困擾
鼻塞程度
流鼻涕或鼻涕倒流到咽喉程度
鼻癢程度
打噴嚏程度
27.

脫敏治療前，過(guò)敏性鼻炎對(duì)您眼部癥狀的影響

  • 無(wú)困擾
  • 幾乎無(wú)困擾
  • 有些困擾
  • 中等程度困擾
  • 很困擾
  • 十分困擾
  • 極度困擾
眼睛瘙癢
眼睛紅腫
眼睛流淚
眼睛疼痛
28.

脫敏治療前，過(guò)敏性鼻炎對(duì)您心情的影響

  • 無(wú)困擾
  • 幾乎無(wú)困擾
  • 有些困擾
  • 中等程度困擾
  • 很困擾
  • 十分困擾
  • 極度困擾
因癥狀而尷尬
沮喪
不耐煩
易怒
三. 脫敏治療情況
29. 您開(kāi)始脫敏免疫治療的年月
30. 脫敏治療期間有無(wú)發(fā)生不良反應(yīng)
31. 脫敏治療期間發(fā)生不良反應(yīng)的癥狀
32. 發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)可能的誘因
33. 您脫敏治療推遲的次數(shù)
34. 導(dǎo)致脫敏治療推遲的原因（每1次推遲請(qǐng)選最符合的1項(xiàng)）
四. 脫敏治療2年后的過(guò)敏性鼻炎情況
35. 脫敏治療2年時(shí)，您是否需要使用藥物緩解過(guò)敏性鼻炎
36.

28.癥狀嚴(yán)重程度（脫敏治療2年）

37.

29.生活困擾程度（脫敏治療2年）

38. 鼻癢（脫敏治療2年）
39. 鼻塞（脫敏治療2年）
40. 噴嚏（脫敏治療2年）
41. 流涕（脫敏治療2年）
42.

34.脫敏治療2年時(shí)，過(guò)敏性鼻炎對(duì)您日?；顒?dòng)的影響

  • 無(wú)困擾
  • 幾乎無(wú)困擾
  • 有些困擾
  • 中等程度困擾
  • 很困擾
  • 十分困擾
  • 極度困擾
影響您進(jìn)行家務(wù)、工作等必須完成的日?；顒?dòng)
影響您進(jìn)行社交、休閑娛樂(lè)活動(dòng)
影響您進(jìn)行戶(hù)外、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)
43.

脫敏治療2年時(shí)，過(guò)敏性鼻炎對(duì)您睡眠的影響

  • 無(wú)困擾
  • 幾乎無(wú)困擾
  • 有些困擾
  • 中等程度困擾
  • 很困擾
  • 十分困擾
  • 極度困擾
入睡困難
夜間醒來(lái)
睡眠質(zhì)量差（如醒來(lái)后仍感疲憊）
44.

脫敏治療2年時(shí)，過(guò)敏性鼻炎對(duì)您日常狀態(tài)的影響

  • 無(wú)困擾
  • 幾乎無(wú)困擾
  • 有些困擾
  • 中等程度困擾
  • 很困擾
  • 十分困擾
  • 極度困擾
精力不足
疲倦
疲倦不堪
口渴
頭痛
工作能力下降
注意力難以集中
45.

脫敏治療2年時(shí)，過(guò)敏性鼻炎對(duì)您生活的影響

  • 無(wú)困擾
  • 幾乎無(wú)困擾
  • 有些困擾
  • 中等程度困擾
  • 很困擾
  • 十分困擾
  • 極度困擾
揉搓鼻/眼
因?yàn)楸仨殠Ъ埥矶械讲槐?/div>
反復(fù)擤鼻涕
46.

脫敏治療2年時(shí)，過(guò)敏性鼻炎對(duì)您鼻部癥狀的影響

  • 無(wú)困擾
  • 幾乎無(wú)困擾
  • 有些困擾
  • 中等程度困擾
  • 很困擾
  • 十分困擾
  • 極度困擾
鼻塞程度
流鼻涕或鼻涕倒流到咽喉程度
鼻癢程度
打噴嚏程度
47.

脫敏治療2年時(shí)，過(guò)敏性鼻炎對(duì)您眼部癥狀的影響

  • 無(wú)困擾
  • 幾乎無(wú)困擾
  • 有些困擾
  • 中等程度困擾
  • 很困擾
  • 十分困擾
  • 極度困擾
眼睛瘙癢
眼睛紅腫
眼睛流淚
眼睛疼痛
48.

脫敏治療2年時(shí)，過(guò)敏性鼻炎對(duì)您心情的影響

  • 無(wú)困擾
  • 幾乎無(wú)困擾
  • 有些困擾
  • 中等程度困擾
  • 很困擾
  • 十分困擾
  • 極度困擾
因癥狀而尷尬
沮喪
不耐煩
易怒
五. 新冠相關(guān)經(jīng)歷
49. 您是否接種過(guò)新冠疫苗
50. 您是否曾經(jīng)感染新型冠狀病毒
51. 首次感染新冠年月
52. 感染癥狀
感謝您的填寫(xiě)，祝您微笑常在、萬(wàn)事順意！
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