老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的受訪者：您好！

為更好的了解我區(qū)域不同年齡段老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，完善養(yǎng)老服務(wù)體系，特開(kāi)展本次調(diào)研，您的回答將嚴(yán)格保密，僅用于統(tǒng)計(jì)分析，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況放心填寫(xiě)。感謝您的支持與配合！

1. 您的年齡階段是？

61～65歲66～70歲71～75歲76歲及以上50～55歲56～60歲

2. 您的居住情況是？

獨(dú)居與配偶同住與子女或親屬同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

3. 您目前的健康狀況如何？

良好，可完全自理一般，需要少量幫助較差，需要長(zhǎng)期照料

4. 您在日常生活中遇到的最大困難是

行動(dòng)不便（上下樓、出行等）家務(wù)勞動(dòng)（清潔、做飯等）購(gòu)物或辦事使用智能手機(jī)或智能設(shè)備其他（請(qǐng)注明）

5. 您對(duì)目前的居住環(huán)境是否滿意？

非常滿意（無(wú)障礙設(shè)施齊全）一般（部分設(shè)施不便）不滿意(缺乏適老化改造）

6. 您是否患有慢性疾??？（如高血糖，糖尿病等）

是（請(qǐng)注明疾病名稱(chēng)）否

7. 您就醫(yī)時(shí)的主要困難是？

醫(yī)院距離遠(yuǎn)掛號(hào)、排隊(duì)繁瑣無(wú)人陪同醫(yī)療費(fèi)用高

8. 您是否定期接受健康檢查？

是（社區(qū)/醫(yī)院提供）否（因費(fèi)用/不變）

9. 您的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源是？

退休金/養(yǎng)老金子女贍養(yǎng)儲(chǔ)蓄或投資政府補(bǔ)貼

10. 您認(rèn)為養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)壓力如何？

無(wú)壓力有一定壓力壓力較大（醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用高）

11. 您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)？

是（缺少陪伴或交流）偶爾否

12. 您平時(shí)參與哪些社交活動(dòng)？

社區(qū)老年活動(dòng)興趣小組（書(shū)法，舞蹈等）志愿服務(wù)幾乎不參與

13. 您是否愿意接受子女/親屬以外的人員提供生活照料服務(wù)？

非常愿意比較愿意一般不太愿意完全不愿意

14. 您希望獲得哪些精神支持？

心理咨詢(xún)更多親友探望社區(qū)定期關(guān)懷

15. 您最需要的養(yǎng)老服務(wù)是？

上門(mén)護(hù)理（助浴、康復(fù)等）送餐服務(wù)日間托管緊急呼叫設(shè)備

16. 您對(duì)社區(qū)或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的滿意度如何？

滿意（服務(wù)完善）一般（服務(wù)不足）從未接觸過(guò)

17. 您對(duì)改善養(yǎng)老問(wèn)題有哪些建議？

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷

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