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留守兒童心理健康調(diào)查問卷
一、基本信息
1. 你的
性別
男
女
2. 你的年齡
6-8歲
9-10歲
11-12歲
13-16歲
3. 父母外出務工情況
雙方外出半年以上
至少一方外出半年以上
無外出
4. 你現(xiàn)在的主要監(jiān)護人是
爸爸媽媽
爺爺奶奶
外公外婆
其他親戚
5. 你和父母聯(lián)系的頻率
每天
每周1-2次
每月1次
幾個月1次
幾乎不聯(lián)系
二、心理狀態(tài)
6. 你容易感到孤單嗎
幾乎不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
7. 你對自己有信心嗎
非常有信心
比較有信心
一般
不太有信心
完全沒有信心
8. 你覺得自己現(xiàn)在的性格更接近
開朗活潑
內(nèi)向安靜
敏感多慮
暴躁易怒
說不清楚
9. 當你感到情緒不好時，通常會
獨自發(fā)呆
找同學/朋友聊天
玩手機/看電視
大哭一場
做其他事情轉(zhuǎn)移注意力
不知道怎么辦
10. 放學后，你最喜歡做的事情是
寫作業(yè)
看電視/玩手機
找同學/朋友玩
幫家里干農(nóng)活/做家務
看書/畫畫
其他
11. 你平常玩的朋友主要是
同班同學
鄰居小伙伴
親戚家的孩子
很少有朋友
12. 用一個詞形容你現(xiàn)在的生活，你會選
溫暖
孤單
無聊
有壓力
充滿希望
其他
三、心理需求
13. 遇到困難時，你會首先告訴誰
爺爺奶奶等監(jiān)護人
老師
同學/朋友
父母
誰都不說
14. 你覺得自己最需要得到誰的關心和支持
爸爸/媽媽
老師
朋友
其他親戚
不太需要
15. 你覺得你的父母最不了解你的哪方面
學習壓力
交朋友的情況
心里的煩惱
興趣愛好
身體狀況
其他
四、愿望和建議
16. 你最大的愿望是什么(關于自己、家庭、學習、未來等等都可以）
17. 你希望老師、學?；蛘叽謇锏氖迨灏⒁虃?yōu)槟阕鲂┦裁?/legend>
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