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《老年人心理健康水平、生活環(huán)境及心理需求調(diào)查問卷》
親愛的老年朋友們:
您好！為了深入了解老年人的心理健康水平、生活環(huán)境以及心理需求，以便為大家提供更好的服務(wù)和支持，我們特開展此次調(diào)查。此問卷采用不記名調(diào)查，請您放心填寫。您的回答對我們非常重要，感謝您的支持與配合！
本調(diào)查問卷不涉及個人姓名、身份證號及其他需要保密等信息，只做調(diào)研用，請您放心填寫。
您的性別:
A. 男
B. 女
您的年齡:
A. 60 - 69歲
B. 70 - 79歲
C. 80歲以上
您目前的居住狀況是:
A. 獨居
B. 與配偶同住
C. 與子女同住
D. 機構(gòu)養(yǎng)老（例如:養(yǎng)老院）或社區(qū)養(yǎng)老
E.空巢(孩子超過半年不在身邊）
F.計劃生育特殊家庭（子女傷殘或已故）
您的婚姻狀況:
A. 已婚
B. 喪偶
C. 離異
D. 未婚
E.再婚
您的身體健康狀況:
A.健康
B. 一般
C. 不健康
您的文化程度:
A. 不識字
B. 上過私塾
C. 小學(xué)
D. 初中
E. 高中
F. 大專/中專
G. 大學(xué)及以上
您（以前）的職業(yè):
A. 無業(yè)人員
B. 農(nóng)民
C. 教職工
D. 企業(yè)職工
E. 個體戶
F. 醫(yī)療人員
G. 政府機關(guān)人員
H. 軍人
I. 其他
您是否經(jīng)常感到心情低落、沮喪或焦慮?
A. 經(jīng)常
B. 有時
C. 很少
D. 從不
您是否容易感到情緒沮喪、郁悶、擔憂、寂寞等?
A. 是
B. 否
當遇到困難或挫折時，您通常會:
A. 積極想辦法解決
B. 感到無助，不知所措
C. 向他人傾訴尋求幫助
D. 選擇逃避
您覺得自己是否能夠很好地適應(yīng)生活的變化（如搬家、子女離家等）?
A. 能夠很好地適應(yīng)
B. 有些困難
C. 很難適應(yīng)
D. 完全無法適應(yīng)
是否時常感到自己和社會脫節(jié)，無法適應(yīng)現(xiàn)在的社會?
A.是
B. 否
是否時常感到?jīng)]有存在感或者無價值感?
A.是
B. 否
是否能夠經(jīng)常保持積極、樂觀的心態(tài)?
A.是
B. 否
是否有知心朋友，有廣泛的興趣愛好?
A.是
B. 否
是否感覺雖然自己已經(jīng)退休，但是仍然對社會有貢獻?
A.是
B. 否
生活中，從不把煩心事壓在心里。
A.是
B. 否
能切實有效的面對問題和解決問題而不是逃避。
A.是
B. 否
能與別人保持良好關(guān)系，是個有責任心的人。
A.是
B. 否
有幸福感且對生活現(xiàn)狀滿意。
A.是
B. 否
您是否需要情感支持?（有人陪伴）
A.是
B. 否
您所需要的情感支持是?
A.志愿者定時探望陪伴
B. 可以接受付費式心理咨詢、陪伴、聊天等
C. 不需要陪伴，可以自己尋找享受生活的方式
您認為自己的心理年齡是?（填寫數(shù)字）
__________ 歲
您認為獨居會對您的生活造成什么不便?（可多選）
A. 外出時，出行不便
B. 完成日常家務(wù)（如做飯、打掃、購物等）有困難
C. 擔心家中發(fā)生緊急情況（如摔倒、煤氣泄漏）而無人幫助
D. 因為獨居感到孤單或情緒低落
您對社區(qū)提供的戶外鍛煉、社交和購物等場所滿意嗎?
A. 很滿意
B. 較滿意
C. 一般
D. 較不滿意
E. 很不滿意
您是否知道社區(qū)為老年人開設(shè)了相關(guān)老年活動?
A. 是
B. 否
您是否參加過這些老年活動呢?
A. 是
B. 否
如果參加過，您對這些活動是否滿意呢?
A. 很不滿意
B. 不滿意
C. 一般
D. 滿意
E. 很滿意
您希望得到家人和社會的哪些關(guān)注?（可多選）
A. 關(guān)懷、關(guān)心和尊重
B. 情感交流
C. 提供一定平臺繼續(xù)實現(xiàn)自己價值
D. 提供必要有償服務(wù)
F.提供必要無償服務(wù)
您平時與家人、朋友的交流頻率是?
A. 每天都有交流
B. 每周都有交流
C. 每月都有交流
D. 很少交流
您是否愿意參加社區(qū)組織的活動或老年興趣小組?
A. 非常愿意
B. 比較愿意
C. 不太愿意
D. 完全不愿意
您對現(xiàn)在社會給予老年人的關(guān)注程度滿意嗎?
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不滿意
E. 非常不滿意
您對旅游健康養(yǎng)老的理解?
A.了解，并接收
B. 不了解
C. 一般
D. 了解，不太接受
您認為旅游健康養(yǎng)老方式是否有助于緩解您的心理健康問題?
A.一定程度上可以緩解
B. 非常好的一種緩解方式
C. 一般
D. 沒有很大的作用
您認為旅游健康養(yǎng)老是否有助于您更好地融入社會?
A. 是
B. 否
您是否能接受旅游康養(yǎng)這種生活模式?
A. 是
B. 否
開放性問題
為了老年人群的身心健康，您有什么意見或建議?（可寫在下面空白處）
再次感謝您抽出寶貴的時間填寫這份問卷！您的意見對我們非常重要，將為我們改善老年人生活環(huán)境和心理服務(wù)提供有力依據(jù)。
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