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學(xué)前留守兒童心理健康調(diào)查問(wèn)卷
尊敬的家長(zhǎng)：你好！這是一份與您孩子有關(guān)的問(wèn)卷調(diào)查，您的意見(jiàn)非常寶貴，請(qǐng)就您孩子的個(gè)人情況和您的感受如實(shí)回答，謝謝參與！
1. 孩子性別：
男
女
2. 您孩子的年齡
3歲以下
3-4歲
4-5歲
6歲以上
3. 是否是獨(dú)生子女
是
否
4. 兒童目前主要和誰(shuí)在一起生活？
父母
和父母中的一個(gè)
和爺爺奶奶或外公外婆
和親戚
5. 在學(xué)校發(fā)生的事情孩子會(huì)告訴家長(zhǎng)嗎？
當(dāng)天回家主動(dòng)與家長(zhǎng)交流
家長(zhǎng)詢問(wèn)后如實(shí)回答
有選擇的跟大人主動(dòng)交流
不說(shuō)，或再三詢問(wèn)后再不情愿說(shuō)
6. 家里來(lái)陌生客人，孩子什么反應(yīng)？
喜歡
主動(dòng)打招呼
不理睬
怯生
7. 受到委屈時(shí)，孩子會(huì)怎么做？
為自己辯解。
與人爭(zhēng)吵。
生悶氣。
哭著找人訴苦或求助。
8. 孩子是否經(jīng)常出現(xiàn)以下情緒或行為？
焦慮或者哭鬧
退縮或者膽小
攻擊性行為
無(wú)明顯問(wèn)題
9. 孩子焦慮傾向
對(duì)陌生環(huán)境感到害怕，甚至恐慌，哭鬧不停
常常擔(dān)心別人嘲笑自己。
對(duì)沒(méi)發(fā)生的事情常常感到擔(dān)心、煩惱，產(chǎn)生過(guò)分關(guān)注。
對(duì)日常小事也會(huì)過(guò)分焦慮。
無(wú)以上表現(xiàn)。
10. 孩子人際關(guān)系
樂(lè)于與人交往。
善于和同伴合作共享。
理解、尊重他人。
容易被別人理解。
待人慷慨友善。
不喜歡與人合作。
對(duì)人漠不關(guān)心。
在校朋友較少。
缺乏同情心。
沒(méi)有特別好，也沒(méi)有特別壞。
11. 孩子的性格
活潑機(jī)靈 乖巧 外向
聰明 勇敢 善良
驕橫任性 不聽(tīng)管教
脆弱 易哭 孤僻 自卑
內(nèi)向
自我中心主義 冷漠 孤傲
12. 孩子遇到困難時(shí)選擇
逃避 消極悲觀
積極面對(duì)
不作為 為所謂
對(duì)現(xiàn)實(shí)持陰暗態(tài)度
13. 孩子在日常生活中有無(wú)攀比行為
偶爾
經(jīng)常
從無(wú)
14. 孩子是否因?yàn)楦改覆辉谏磉吀械叫呃?/legend>
偶爾
經(jīng)常
從無(wú)
15. 您是否關(guān)注過(guò)孩子的心理健康問(wèn)題？
非常關(guān)注
偶爾關(guān)注
不了解
認(rèn)為不重要
16. 是否因?yàn)楹⒆邮橇羰貎和變簣@對(duì)兒童有區(qū)別對(duì)待的情況
有
無(wú)
17. 教師是否與您溝通孩子的心理行為表現(xiàn)？
定期溝通
偶爾溝通
從未溝通
18. 認(rèn)為自己在教育孩子方面是否存在困惑
有一點(diǎn)
大部分時(shí)間都會(huì)
從來(lái)沒(méi)有
19. 您對(duì)當(dāng)前孩子心理健康狀況的總體評(píng)價(jià)是？（1-5分，1分為最差5分為最好
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