北大附中西三旗學(xué)校七年級新生入學(xué)健康問卷調(diào)查

一、基本信息采集

1. 學(xué)生信息

2. 家長信息

二、健康相關(guān)調(diào)查問題

3. 家庭生活習(xí)慣：父親 / 母親是否有在孩子面前吸煙的現(xiàn)象

是否

4. 學(xué)生每天是否吃早餐（是 / 否），并填寫常吃早餐種類。

是否

5. 是否保證每天喝一杯牛奶

是否

6. 是否保證每天吃一個水果

是否

7. 是否有不挑食的好習(xí)慣

是否

8. 是否經(jīng)常吃冷飲

是否

9. 每天睡眠時長（需填寫具體小時數(shù)）

10. 是否有過敏史、心臟病史、哮喘史及其他系統(tǒng)疾?。ㄓ?/ 沒有，如有需說明具體情況）。

是否

11. 是否能參加學(xué)校組織的各項體育活動（是 / 否，如不能需說明情況）。

是否

12. 女生是否有痛經(jīng)史？

是否

13. 女生月經(jīng)初潮年齡？

14. 其他需要說明的健康相關(guān)情況

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