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江蘇省中老年人數(shù)字健康情況研究調(diào)查問卷表

尊敬的居民朋友:

您好!

我們是南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院的社會實(shí)踐團(tuán)隊(duì),正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于社區(qū)中老年人數(shù)字健康支持體系與健康行為的全國性調(diào)查研究。本問卷采用匿名形式,不會記錄您的姓名、住址等個(gè)人信息。所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究,未經(jīng)您書面同意不會向第三方披露。紙質(zhì)問卷將在研究結(jié)束后統(tǒng)一銷毀,電子數(shù)據(jù)加密保存。您的真實(shí)反饋將幫助我們?nèi)媪私庵欣夏耆说慕】敌枨?,為完善社區(qū)健康服務(wù)政策提供科學(xué)依據(jù)。感謝您的支持! 本次調(diào)查預(yù)計(jì)用時(shí)15分鐘。

請遵守以下填寫要求進(jìn)行填寫:

1.基本要求

①請使用黑色簽字筆填寫,確保字跡清晰可辨。

②所有題目均為必答項(xiàng),若遇無法回答的情況請標(biāo)注“不詳”或“不適用”。

③選擇題請?jiān)趯?yīng)選項(xiàng)數(shù)字上打“√”或畫“○”,例如:性別(1)男 □?(2)女。

2.特殊題型說明

①多選題(如第11題“居住方式”):可勾選多個(gè)選項(xiàng),例如:獨(dú)居且與配偶同住則勾選(1)和(2)。

②量表題(如第24-38題):根據(jù)實(shí)際情況選擇1-5分,1分為最低,5分為最高。

③開放性填空題(如第16題“慢性病”):若選擇“是”,請用文字簡要說明疾病名稱(如“高血壓”)。

3.注意事項(xiàng)

①時(shí)間范圍:第18題“過去一年就醫(yī)頻率”指2024年5月至今。

②單位規(guī)范:第4題身高/體重填寫整數(shù)(如“170 cm”、“65 kg”),第15題收入保留一位小數(shù),單位萬元/年(如“3.5萬元/年”)。

③健康評分(第57題):在0-10分選取合適的值,例如:睡眠質(zhì)量較好可標(biāo)記為“7”分。

1. 您出生于哪一年?
2. 您出生于哪一月日?
3. 性別:
4. 您的身高大約是多少?(單位:cm)
5. 您的體重大約是多少?(單位:kg)
6. 您的受教育程度:
7. 您的婚姻狀況:
8. 您的子女?dāng)?shù)量:
9. 是否已經(jīng)退休:
10. 職業(yè)(或退休前)
11. 居住方式(可多選)
12. 家庭常住人口數(shù):(填具體人口數(shù))
13. 戶籍類型:
14. 居住地:
15. 15. 家庭人均年收入:______ (精確到萬元)
16. 是否患有慢性病:
17. 是否簽約家庭醫(yī)生:
18. 過去一年就醫(yī)頻率:
19. 每周通過社交媒體獲取健康信息頻率:
20. 數(shù)字健康服務(wù)(如在線問診平臺)使用情況:
21. 您對在線診療平臺的信任度如何?
22. 子女或家人是否指導(dǎo)您使用數(shù)字工具?
23. 子女或家人是否指導(dǎo)您使用數(shù)字健康工具?
健康方面的能力:社區(qū)老年人數(shù)字健康素養(yǎng)評估量表
以下是單選題,請根據(jù)真實(shí)情況,選擇您最符合的一項(xiàng): 1=非常不符合,2=比較不符合,3=不確定,4=比較符合,5=非常符合
24. 我對學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)上的健康知識或技能感興趣
25. 我能查看網(wǎng)絡(luò)推送的健康信息
26. 我能主動上網(wǎng)查找自己需要的健康信息
27. 我能理解網(wǎng)絡(luò)健康信息的內(nèi)容
28. 我能判斷網(wǎng)絡(luò)健康信息是否正確
29. 我能通過咨詢他人來判斷網(wǎng)絡(luò)健康信息的可靠性
30. 我能從網(wǎng)絡(luò)健康信息中篩選出自己需要的內(nèi)容
31. 即使是可信的、高質(zhì)量的網(wǎng)絡(luò)健康信息,我也會仔細(xì)考慮其對我的個(gè)人情況是否適用
32. 在網(wǎng)絡(luò)上查找和分享健康信息時(shí)我會注意保護(hù)自己和他人的隱私
33. 我能在網(wǎng)絡(luò)上分享或評論健康信息資源(如轉(zhuǎn)發(fā)或評論朋友圈里的健康信息等)
34. 我能參與健康論壇或在線健康討論(如微信群、QQ群的健康討論等)
35. 我能參與健康話題的網(wǎng)絡(luò)投票或調(diào)查
36. 我能通過網(wǎng)絡(luò)在線問診,向醫(yī)生提供診斷所需信息(如癥狀描述、既往病歷、健康指標(biāo)等)
37. 我能使用健康類網(wǎng)站或在線平臺的相關(guān)功能(如預(yù)約掛號、在線繳費(fèi)、查閱電子病歷等)
38. 我能使用電子設(shè)備記錄和管理個(gè)人健康指標(biāo)(如血壓、心率、體重等)
健康方面的能力:一般自我效能感量表 
請您認(rèn)真閱讀下面的陳述,根據(jù)您自己的真實(shí)情況,選擇您最符合的一項(xiàng):1=完全不正常,2=有點(diǎn)正確,3=多數(shù)正常,4=完全正確
(1) 如果我盡力去做的話,我總是能夠解決問題的。
(2) 即使別人反對我,我仍有辦法取得我所要的。
(3) 對我來說,堅(jiān)持理想和達(dá)到目標(biāo)是輕而易舉的。
(4)我自信能有效地應(yīng)對任何突如其來的事情。
(5) 以我的才智,我定能應(yīng)付意料之外的情況。
(6) 如果我付出必要的努力,我一定能夠解決大多數(shù)的難題。
(7) 我能夠冷靜地面對困難,因?yàn)槲倚刨囎约禾幚韱栴}的能力。
(8) 面對一個(gè)難題時(shí),我通常能找到幾個(gè)解決方法。
(9) 有麻煩的時(shí)候,我通常能找到一些應(yīng)對的方法。
(10) 無論什么事在我身上,我都能應(yīng)對自如。
40. 物理機(jī)會:醫(yī)療衛(wèi)生資源可達(dá)性的主觀認(rèn)知請選擇一個(gè)與您的感受最接近的答案:1=完全不正常,2=有點(diǎn)正確,3=多數(shù)正常,4=完全正確
(1) 我對自己所在地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分布非常熟悉。
(2) 我了解如何前往最近的醫(yī)療設(shè)施(如醫(yī)院、診所)。
(3) 我能夠熟練利用交通工具獲取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
(4) 在需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí),我能夠很容易找到合適的服務(wù)提供者(如醫(yī)生、護(hù)士)。
(5) 我非常了解所在地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的開放時(shí)間和預(yù)約制度。
(6) 我能非常頻繁地從電子設(shè)備上接受健康相關(guān)信息。
55. (7) 附近最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)離我_____公里,一般要花費(fèi)我____分鐘。
社會機(jī)會: QFFSS社會支持量表
分別用1-5來表達(dá)從你的伴侶、家庭、朋友和社區(qū)收到的支持頻率和滿意度
頻率1-5分別對應(yīng)很少,有時(shí),較常,幾乎總是,總是
滿意度1-5分別對應(yīng)不滿意,勉強(qiáng)滿意,基本滿意,比較滿意,非常滿意
(1) 您的伴侶對您表現(xiàn)出關(guān)愛和情感,并在您傾訴時(shí)認(rèn)真傾聽。
(2) 您的伴侶愿意在需要時(shí)提供具體幫助(如經(jīng)濟(jì)支持、陪同就醫(yī)或日常協(xié)助)。
(3) 您的伴侶能為您的問題/日常事務(wù)提供實(shí)用建議和信息。
(4) 親人對您表現(xiàn)出關(guān)愛和情感,并在您傾訴時(shí)認(rèn)真傾聽。
(5) 親人愿意在需要時(shí)提供具體幫助(如經(jīng)濟(jì)支持、陪同就醫(yī)或日常協(xié)助)。
(6) 親人能為您的問題/日常事務(wù)提供實(shí)用建議和信息。
(7) 朋友對您表現(xiàn)出關(guān)愛和情感,并在您傾訴時(shí)認(rèn)真傾聽。
(8) 朋友愿意在需要時(shí)提供具體幫助(如經(jīng)濟(jì)支持、陪同就醫(yī)或日常協(xié)助)。
(9) 朋友能為您的問題/日常事務(wù)提供實(shí)用建議和信息。
(10) 社區(qū)成員(包括鄰居、社區(qū)組織、社團(tuán)協(xié)會等)對您表現(xiàn)出關(guān)愛和情感,并在您傾訴時(shí)認(rèn)真傾聽。
(11) 社區(qū)成員(包括鄰居、社區(qū)組織、社團(tuán)協(xié)會等)愿意在需要時(shí)提供具體幫助(如經(jīng)濟(jì)支持、陪同就醫(yī)或日常協(xié)助)。
(12) 社區(qū)成員(包括鄰居、社區(qū)組織、社團(tuán)協(xié)會等)能為您的問題/日常事務(wù)提供實(shí)用建議和信息。
以下是健康方面的動機(jī)測定,請您認(rèn)真閱讀下面的陳述,根據(jù)您自己的真實(shí)情況,選擇您最符合的一項(xiàng):1 = 非常不同意,2 = 不太同意,3 = 一般,4 = 比較同意,5 = 非常同意
            42. 我知道某些蔬菜對我的健康有好處,因此我選擇食用這些蔬菜。
            43. 我認(rèn)為醫(yī)生的醫(yī)囑對我的健康恢復(fù)非常重要,所以我會嚴(yán)格遵照醫(yī)囑。
            44. 我認(rèn)為鍛煉對我的健康有益,因此我會去選擇定期鍛煉身體。
            45. 我害怕缺乏信息導(dǎo)致錯(cuò)誤的健康行為,所以我經(jīng)常關(guān)注健康類的信息和文章。
            46. 我認(rèn)為好的健康狀況非常重要,所以我選擇定期參加健康檢查。
            47. 我害怕身體健康狀況惡化,所以我選擇定期鍛煉身體。
            48. 我喜歡學(xué)習(xí)健康相關(guān)的知識,所以我經(jīng)常關(guān)注健康類的信息和文章。
            49. 我害怕得病,所以我選擇定期參加健康檢查。
            50. 看到周圍的親人或朋友在吃一些綠色蔬菜,我也會選擇一起吃。
            51. 我認(rèn)為不遵照醫(yī)囑會帶來極大的風(fēng)險(xiǎn),所以我會嚴(yán)格遵照醫(yī)囑。
            健康促進(jìn)行為測定
            52. 您每天保持適量運(yùn)動(如散步、太極、瑜伽等)的頻率是?
            53. 您注意飲食均衡,攝入足夠蔬菜、水果和谷物的程度是?
            54. 您每天保證充足睡眠(6-8小時(shí))的情況是?
            55. 您參與社交活動(如與朋友聚會、參加社區(qū)活動等)的頻率是?
            56. 您定期進(jìn)行健康檢查(如體檢、測血壓、查血糖等)的習(xí)慣是?
            多維度健康水平測定
            57. 身體健康&心理健康:自測健康評定量表(SRHMS)問的都是您過去四周內(nèi)的有關(guān)情況。每個(gè)問題下面有11個(gè)等級區(qū)分,請逐條寫下您認(rèn)為適當(dāng)?shù)牡燃墶?/div>
            (1) 您的視力怎么樣
            (2) 您的聽力怎么樣
            (3) 您的食欲怎么樣
            (4) 您的胃腸部經(jīng)常不適(如腹脹、拉肚子、便秘等)嗎
            (5) 您容易感到累嗎
            (6) 您的睡眠怎么樣
            (7) 您的身體有不同程度的疼痛嗎
            (8) 您自己穿衣服有困難嗎
            (9) 您自己梳理有困難嗎
            (10) 您承擔(dān)日常的家務(wù)勞動有困難嗎
            (11) 您能獨(dú)自上街購買一般物品嗎
            (12) 您自己吃飯有困難嗎
            (13) 您彎腰、屈膝有困難嗎
            (14) 您上下樓梯(至少一層樓梯)有困難嗎
            (15) 您步行半里路有困難嗎
            (16) 您步行三里路有困難嗎
            (17) 您參加能量消耗較大的活動(如劇烈的體育鍛煉、田間體力勞動、搬重物移動等)有困難嗎
            (18) 與您的同齡人相比,從總體上說,您認(rèn)為自己的身體健康狀況如何
            (19) 您對未來樂觀嗎
            (20) 您對目前的生活狀況滿意嗎
            (21) 您對自己有信心嗎
            (22) 您對自己的日常生活環(huán)境感到安全嗎
            (23) 您有幸福的感覺嗎
            (24) 您感到精神緊張嗎
            (25) 您感到心情不好、情緒低落嗎
            (26) 您會毫無理由地感到害怕嗎
            (27) 您對做過的事情經(jīng)反復(fù)確認(rèn)才放心嗎
            (28) 與別人在一起時(shí),您也感到孤獨(dú)嗎
            (29) 您感到坐立不安、心神不定嗎
            (30) 您感到空虛無聊或活著沒有什么意義嗎
            (31) 您的記憶力怎么樣
            (32) 您容易集中精力去做一件事嗎
            (33) 您思考問題或處理問題的能力怎么樣
            (34) 從總體上說,您認(rèn)為自己的心理健康狀況如何
            58. 社會適應(yīng):社會適應(yīng)量表(請根據(jù)真實(shí)情況,選擇您最符合的一項(xiàng): 1=非常不符合,2=比較不符合,3=不確定,4=比較符合,5=非常符合)
            (1) 我常常想再為社會做點(diǎn)什么事。
            (2) 我現(xiàn)在喜歡學(xué)習(xí)。
            (3) 社會變化太快,我很難適應(yīng)這種社會變化。
            (4) 現(xiàn)在,越來越多的觀點(diǎn)讓我難以接受。
            (5) 如有機(jī)會,我樂意參加村/居委會的某些工作。
            (6) 我還是個(gè)對社會有用的人。
            (7) 現(xiàn)在的社會變化越來越不利于老年人。
            (8) 當(dāng)今越來越多新的社會政策讓我難以接受。
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