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2025年7月江蘇省人民醫(yī)院關(guān)愛小屋來訪者預(yù)約登記
親愛的來訪者，歡迎您預(yù)約江蘇省人民醫(yī)院關(guān)愛小屋進行心理咨詢，感謝您對我們的信任！請您認(rèn)真填寫此登記表，以便我們在咨詢開始之前對您的情況有一個大致的了解。為使咨詢更有效率，節(jié)約您的時間和精力，請按照您的實際情況詳細(xì)填寫此登記表，我們承諾將嚴(yán)格按照心理咨詢保密原則進行保密。謝謝您的理解與配合！
1. 您的姓名：
2. 您的工號：
3. 您來自哪個科室？
4. 您的身份證號：
5. 您希望我怎么稱呼您？
6. 性別
女性
男性
跨性別女性
跨性別男性
其他
7. 年齡
8. 學(xué)歷
9. 民族
10. 職業(yè)、職務(wù)
11. 宗教信仰
12. 居住地（國家、城市）
13. 婚姻情況
未婚
已婚
離異
喪偶
14. 生育狀況
未孕
已孕
未育
已育
15. 聯(lián)系電話（僅可能用于咨詢前必要的時間聯(lián)絡(luò)）
16. 郵箱
17. 來訪原因（詳細(xì)內(nèi)容）
18. 當(dāng)前問題發(fā)展過程（出現(xiàn)時間、程度、演變等）
19. 關(guān)愛小屋線上預(yù)約日期、時間
7月6日周日（09:00~10:00）關(guān)愛導(dǎo)師：韋志一、傅蔚（助理）
7月7日周一（19:30~20:30）關(guān)愛導(dǎo)師：王雪梅、卞文霞（助理）
7月13日周日（09:00~10:00）關(guān)愛導(dǎo)師：韋志一、傅蔚（助理）
7月14日周一（19:30~20:30）關(guān)愛導(dǎo)師：王雪梅、卞文霞（助理）
7月20日周日（09:00~10:00）關(guān)愛導(dǎo)師：韋志一、傅蔚（助理）
7月21日周一（19:30~20:30）關(guān)愛導(dǎo)師：王雪梅、卞文霞（助理）
7月27日周日（09:00~10:00）關(guān)愛導(dǎo)師：韋志一、傅蔚（助理）
7月28日周一（19:30~20:30）關(guān)愛導(dǎo)師：王雪梅、卞文霞（助理）
已預(yù)約線下
20. 關(guān)愛小屋線下預(yù)約日期、時間
7月3日周四（15:40~16:40）關(guān)愛導(dǎo)師：王莉莉、劉芳（助理）
7月10日周四（15:40~16:40）關(guān)愛導(dǎo)師：王莉莉、劉芳（助理）
7月17日周四（15:40~16:40）關(guān)愛導(dǎo)師：王莉莉、劉芳（助理）
7月24日周四（15:40~16:40）關(guān)愛導(dǎo)師：王莉莉、劉芳（助理）
7月31日周四（15:40~16:40）關(guān)愛導(dǎo)師：王莉莉、劉芳（助理）
預(yù)約（護士長、科護士長、護理部主任）
已預(yù)約線上
關(guān)閉
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