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留守兒童心理健康調查問卷
1. 你的性別:
男
女
2. 你的年齡:
3. 目前與你共同生活的人是:
父母雙方
父親和母親一方
祖父母或外祖父母
其他親屬
獨自生活
4. 父母外出務工時長:
一年以內
1-3年
3-5年
5年以上
5. 你是否經常感到情緒低落或難過?
總是
經常
偶爾
很少
從不
6. 你會因為一點小事就感到煩躁或生氣嗎?
總是
經常
偶爾
很少
從不
7. 當你感到孤獨時,通常會:
獨自發(fā)呆
找朋友傾訴
玩游戲/看視頻轉移注意力
向家人求助
其他
8. 你是否經常擔心自己的學習成績?
總是
經常
偶爾
很少
從不
9. 你是否擔心自己被同學排擠或不被接納?
總是
經常
偶爾
很少
從不
10. 生活中最讓你感到困擾的事情是:
缺乏父母陪伴
學習壓力過大
與監(jiān)護人溝通困難
經濟困難
其他
11. 你與同學相處時,感覺:
非常融洽
比較融洽
一般
偶爾有矛盾
經常發(fā)生沖突
12. 你愿意主動和陌生人交流嗎?
非常愿意
比較愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
13. 你覺得自己是一個自信的人嗎?
非常自信
比較自信
一般
不太自信
完全不自信
14. 你對自己未來的生活是否充滿希望?
非常有希望
比較有希望
一般
不太有希望
完全沒希望
15. 當你遇到心理困擾時,你最希望得到誰的幫助?
父母
老師
同學朋友
心理咨詢師
其他
16. 你希望學校或社區(qū)提供哪些心理健康幫助?
開設心理咨詢室
舉辦心理健康講座
組織團體心理輔導活動
建立留守兒童互助小組
其他
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