健康老年人醫(yī)院服務(wù)需求調(diào)查 \n（滄浪醫(yī)院東大街院區(qū)）

尊敬的叔叔/阿姨：

為更好地為您提供健康支持，我院擬開展專項(xiàng)服務(wù)。本問卷僅需5分鐘，勾選即可。感謝您的參與！

1. 您的年齡：

60-65歲66-70歲71-75歲76歲以上

2. 您每年體檢次數(shù)：

0次1次2次及以上

3. 您最關(guān)心的健康問題是（最多選3項(xiàng)）：

關(guān)節(jié)僵硬/疼痛記憶力下降睡眠質(zhì)量差消化不良平衡力差易跌倒高血壓/糖尿病等慢性病管理其他

4. 過去半年您是否出現(xiàn)過以下情況？

跌倒或險(xiǎn)些跌倒

持續(xù)1周以上疼痛

胸悶/氣短

5. 您最希望醫(yī)院提供的健康服務(wù)是？（多選）

免費(fèi)專項(xiàng)篩查（骨密度/頸動(dòng)脈超聲等）老年綜合征評(píng)估（跌倒風(fēng)險(xiǎn)/認(rèn)知功能等）慢性病早期干預(yù)指導(dǎo)功能維護(hù)訓(xùn)練（平衡/肌力等）其他

6. 您對(duì)哪些預(yù)防性康復(fù)服務(wù)感興趣？（可多選）

防跌倒訓(xùn)練課關(guān)節(jié)保健操教學(xué)營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)認(rèn)知訓(xùn)練游戲呼吸功能鍛煉其他

7. 您最希望獲得的康復(fù)服務(wù)是：（單選）

疼痛緩解（如理療、針灸）居家康復(fù)指導(dǎo)（家屬可學(xué)習(xí)）團(tuán)體訓(xùn)練課（和其他老人一起）上門康復(fù)服務(wù)

8. 您最喜歡的健康知識(shí)獲取方式：

醫(yī)院健康大講堂短視頻科普紙質(zhì)手冊(cè)社區(qū)微信群推送

9. 您能接受的付費(fèi)服務(wù)類型：（單選）

個(gè)性化套餐私人醫(yī)生咨詢康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)課視價(jià)格而定不接受付費(fèi)

10. 您傾向的活動(dòng)時(shí)間：

工作日上午周末上午線上隨時(shí)參與

11. 您認(rèn)為醫(yī)院還應(yīng)提供：

代際健康活動(dòng)（與孫輩共同參與）志愿者陪診服務(wù)健康社交俱樂部臨終關(guān)懷指導(dǎo)其他

12. 您家中是否有長(zhǎng)期臥床，需要康復(fù)治療的患者：

有無

13. 您最需要我們提供的上門服務(wù)的類型（比如更換胃管、更換尿管、康復(fù)理療、體檢報(bào)告解讀及健康知識(shí)講解等）：

14. 您對(duì)醫(yī)院服務(wù)還有什么建議？

15. 如開展相關(guān)服務(wù)，您是否愿意留下聯(lián)系方式？

是否

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