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臨床心理科門診心理治療預(yù)約登記表
本問(wèn)卷主要用于收集患者的個(gè)人信息，作為初步的篩選，信息保密，請(qǐng)放心填寫。登記完成后，請(qǐng)您耐心等待評(píng)估員的聯(lián)系。
1. 姓名：____________ 年齡：___歲
電話：____________ 性別：___
微信號(hào)：________________________
2. 出生年份
3. 目前居住城市
4. 職業(yè)（可以填寫大致范疇）
5. 最高學(xué)歷
初中
高中
本科
碩士
博士
6. 婚姻狀況
7. 是否有孩子
有
無(wú)
8. 緊急聯(lián)系人姓名及其與本人關(guān)系（例：xxx 母親）
9. 緊急聯(lián)系人聯(lián)系方式
10. 目前面臨的困擾
情緒問(wèn)題（焦慮，抑郁，強(qiáng)迫，情緒失控）
睡眠問(wèn)題
飲食行為問(wèn)題
人際關(guān)系困擾
親密關(guān)系困擾
原生家庭問(wèn)題
低自尊、低價(jià)值
個(gè)人成長(zhǎng)探索
重大生活事件
其他
11. 想預(yù)約的治療形式
個(gè)體治療（線上）
個(gè)體治療（線下）
家庭治療
團(tuán)體治療
12.
若您想?yún)⒓訄F(tuán)體治療，請(qǐng)選擇團(tuán)體
主題；否則此題不填
焦慮、抑郁正念認(rèn)知團(tuán)體
進(jìn)食障礙認(rèn)知行為治療團(tuán)體
睡眠障礙認(rèn)知行為治療團(tuán)體
強(qiáng)迫癥暴露反應(yīng)預(yù)防療法團(tuán)體
辨證行為治療團(tuán)體
13. 是否尋求過(guò)心理咨詢的幫助（如有，請(qǐng)注明開始時(shí)間、治療情況等）
是
否
14. 之前是否接觸過(guò)正念相關(guān)治療方法（如正念減壓療法，正念防復(fù)吸療法等方法）
是
否
15. 是否尋求過(guò)精神科醫(yī)生的幫助（如有，請(qǐng)注明就診醫(yī)生、就醫(yī)時(shí)間、診斷，用藥情況等）
是
否
16. 是否有過(guò)自傷、自殺經(jīng)歷（如有，請(qǐng)注明）
是
否
17. 是否正在經(jīng)歷慢性的軀體疾病
是
否
18. 目前癥狀對(duì)日常生活的影響（工作，學(xué)習(xí)，生活，人際等各方面）
完全沒(méi)有影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全喪失社會(huì)功能
19. 其他（如您有其他情況，請(qǐng)告知。例如：是否有傾向的治療師或流派？）
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