老年人健康行為調(diào)查[仙游]

您好！本次問卷調(diào)查旨在通過對人們健康行為的深入細(xì)致了解與分析，喚起公眾對個人健康行為對自身健康重要性的認(rèn)識。所收集的資料和數(shù)據(jù)將僅用于學(xué)術(shù)研究，不涉及其他用途，敬請安心作答。

您的性別：

男女

您的出生年月

請選擇民族

請選擇

現(xiàn)居住在哪個地區(qū)

現(xiàn)在的居住地類型是

城或鎮(zhèn)中心城鄉(xiāng)或鎮(zhèn)鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)農(nóng)村特殊區(qū)域

婚姻狀況：

未婚已婚離異

現(xiàn)在獲得的最高教育水平是什么（不包括成人教育）

未受過教育未讀完小學(xué)私塾畢業(yè)小學(xué)畢業(yè)初中畢業(yè)高中畢業(yè)中專（包括中等師范、職高）畢業(yè)大專畢業(yè)本科畢業(yè)碩士畢業(yè)博士畢業(yè)

您的身高（）厘米

您的體重（）公斤

您的慣用側(cè)小腿圍是（）厘米。（無法測得就寫00）

您的慣用手握力是（）公斤（若慣用手受傷，則不測，填寫00，若無條件測，也填寫00）

您的6m步行時間是秒。

您舉起和攜帶5KG重物有多少困難

無困難輕度困難非常困難/無法完成

您步行穿過房間的難度

無困難輕度困難非常困難/無法完成

您從椅子或床上轉(zhuǎn)移有多少困難

無困難輕度困難非常困難/無法完成

您攀登10階有多少困難

無困難輕度困難非常困難/無法完成

過去一年您跌倒了多少次

沒有1-3次4次以上（含4次）

您吸煙嗎?(持續(xù)吸煙1年以上)

A．不吸B．吸煙C．吸煙，已戒(戒煙1年以上)D．被動吸煙(每天累計15分鐘以上，且每周1天以上)

您通常每天吸多少支煙?(含戒煙前) 支

您喝酒嗎?(平均每周飲酒1次以上）

A．不喝B．喝c．以前喝，現(xiàn)已戒酒(戒酒1年以上)

您一般喝什么酒?

A．白酒B．啤酒c．紅酒D什么都喝

您每周喝幾次酒?(含戒酒前)

A．1—2次B．3~5次C．>5次

您每次喝幾兩?(1兩相當(dāng)于50ml白酒，100ml紅酒，300ml啤酒)

A．1~2兩B．3~4兩C．>5兩

您持續(xù)喝酒的年限?(含戒酒前)——年

您戒酒多長時間了——年

您通常能夠按時吃三餐嗎?

A．能B．基本能C．不能

您常暴飲暴食嗎?

A．是B．否

您常吃夜宵嗎?

A．不吃B．偶爾吃c．經(jīng)常吃

您參加請客吃飯(應(yīng)酬)情況?

A．不參加或偶爾參加(1~2次／月)B．比較多(1~2次/周)C．經(jīng)常參加(3~5次周)D．非常頻繁(＞5次／周)

您的飲食口味?

A．清淡B．咸C．甜D．高油脂E．辛辣F．熱燙

您的飲食偏好?

A．熏制、腌制類B．油炸食品c．甜點D．吃零食(適量堅果除外)E．吃快餐F．喝粥(≥2次/天）G．其他

您的主食結(jié)構(gòu)如何?

A．細(xì)糧為主B．粗細(xì)搭配C．粗糧為主D．不好說

您喝牛奶嗎?

A．不喝B．偶爾喝(1~2次／周)c．經(jīng)常喝(3~5次／周)D．每天都喝(大于5次/周）

您吃雞蛋嗎?

A．不吃B．偶爾吃(1~2次/周)c．經(jīng)常吃(3~5次/周)D．每天都吃(大于5次/周）

您吃豆類及豆制品嗎

A．不吃B．偶爾吃（1~2次/周)c．經(jīng)常吃(≥3次／周)

您吃水果嗎?

A．不吃B．偶爾吃(1~2次／周)C．經(jīng)常吃(3~5次/周)D．每天都吃(大于5次/周）

您平均每天吃多少蔬菜?

A．<100 gB．100~200 gC．200~500 gD．>500 g

您平均每天吃多少肉(豬、牛、羊、禽)?

A．<50 gB．50~100 gC．101~250 gD．>250 g

您吃肥肉嗎?

A．不吃B．偶爾吃一點c．經(jīng)常吃

您吃動物內(nèi)臟嗎?

A．不吃B．偶爾吃(1~2次／周)C．經(jīng)常吃(≥3次／周)

您吃魚肉或海鮮嗎?

A．不吃B．偶爾吃(1~2次／周)c．經(jīng)常吃(≥3次/周)

您喝咖啡嗎?

A．不喝B．偶爾喝(1—2次／周)C．經(jīng)常喝(3~5次/周)D每天都喝(大于5次/周）

您喝含糖飲料(果汁、可樂等)嗎?

A，不喝B．偶爾喝(1~2次／周)c．經(jīng)常喝(3—5次/周)D．每天都喝(＞5次/周)

最近7天內(nèi)，您有幾天做了劇烈的體育活動，像是提重物、挖掘、有氧運動或是快速騎車?

有，具體寫出每周多少天無相關(guān)體育活動

在這其中一天您通常會花多少時間在劇烈的體育活動上?

有，具體多少分鐘不知道或不確定

最近7天內(nèi)，您有幾天做了適度的體育活動，像是提輕的物品、以平常的速度騎車或打雙人網(wǎng)球?請不要包括走路。

有，具體寫出每周多少天無適度體育活動

在這其中一天您通常會花多少時間在適度的體育活動上?

有，具體多少分鐘不知道或不確定

最近7天內(nèi)，您有幾天是步行，且一次步行至少10分鐘?

有，具體寫出每周多少天沒有步行

在這其中一天您通?；ǘ嗌贂r間在步行上?

有，具體多少分鐘不知道或不確定

最近七天內(nèi)，工作日您有多久時間是坐著的?

有，具體寫出每周多少天不知道或不確定

51. 近一個月，您晚上上床睡覺的時間通常是夜晚幾點鐘。（24小時制登記）：___：___

52. 近一個月，每晚通常要____分鐘才能入睡

53. 近一個月，每天早上通常幾點鐘起床（24小時制登記）：___：___

54. 近一個月，每夜實際睡眠_(dá)____小時（注意:不等于臥床時間）

近一個月，您是否因為以下問題影響睡眠而煩惱

無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周

（1）入睡困難（不能在30分鐘內(nèi)入睡）

（2）夜間易醒或早醒

（3）夜間起床上廁所

（4）出現(xiàn)呼吸不暢

（5）響亮的鼾聲或咳嗽聲

（6）感到太冷

（7）感到太熱

（8）做惡夢

（9）感到疼痛

（10）其他影響睡眠的事情

近一個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠

A很好B較好C較差D很差

近一個月，您用藥來催眠的情況

無<1次/周1-2次/周≥3次/周

近一個月，您常常感到困倦，難以保持清醒狀態(tài)嗎

無<1次/周1-2次/周≥3次/周

近一個月，您做事情的精力不足嗎

沒有偶爾有有時有經(jīng)常有

您是否被醫(yī)生診斷患有[下列疾病]?"

高血壓血脂異常(低密度脂蛋白、甘油三酯和總膽固醇升高，或高密度脂蛋白降低)糖尿病或高血糖癌癥惡性腫瘤(不包括輕微皮膚癌)慢性肺部疾病(如慢性支氣管炎或肺氣腫，不包括腫瘤或癌癥)肝臟疾病(脂肪肝、腫瘤和癌癥除外)心臟病(包括冠心病、心絞痛充血性心力衰竭或其他心臟病)中風(fēng)腎臟疾病(腫瘤或癌癥除外)胃或其他消化系統(tǒng)疾病(腫瘤或癌癥除外)情緒、神經(jīng)或精神問題記憶相關(guān)疾病(如癡呆、腦萎縮、帕金森病等)關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病哮喘無其他

您的基本醫(yī)療保險種類:

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險商業(yè)保險自費

您上一年的醫(yī)療費用中自費的比例大約為多少?

0%25%50%75%100%

距離您家最近的醫(yī)療機構(gòu)類型?

城市三級醫(yī)院城市二級醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室

您到離家最近的醫(yī)療機構(gòu)步行需要多少時間?

少于15min16~30min31~60min60min以上

您或家人就診時是否會首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)?

是否

您或家人首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的原因是?

離家近，就診方便常見小病，沒必要去大醫(yī)院醫(yī)保報銷比例高醫(yī)務(wù)人員診療水平高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度好就醫(yī)環(huán)境好有簽約的家庭醫(yī)生有熟悉的醫(yī)生其他

您在基層醫(yī)療機構(gòu)主要是為了獲得何種醫(yī)療服務(wù)? *填寫完該題，請?zhí)恋?題。

日常門診（打針、輸液類）大病康復(fù)保健服務(wù)（如健康管理等）身體體檢買藥健康咨詢或聽健康講座其他

您不會首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的原因是?

病情嚴(yán)重、危急設(shè)備簡陋診療水平較低藥品不全夜間就診困難其他

最近一年中，您是否有過轉(zhuǎn)診經(jīng)歷?

向上轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院/大醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)院/康復(fù)醫(yī)院/社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒經(jīng)歷過

此次轉(zhuǎn)診是誰決定的?

自己提出醫(yī)生根據(jù)病情決定醫(yī)保報銷的需要其他

您認(rèn)為轉(zhuǎn)診程序是否麻煩?

非常麻煩較麻煩一般較不麻煩非常便捷

您認(rèn)為轉(zhuǎn)診后醫(yī)生對您提供的醫(yī)療服務(wù)是否具有連續(xù)性?

是否

您對于當(dāng)前雙向轉(zhuǎn)診的工作情況滿意嗎?

很滿意較滿意一般較不滿意很不滿意

如果存在不滿，具體的原因是?（可多選）

無法選擇自己喜歡的轉(zhuǎn)診醫(yī)院轉(zhuǎn)診手續(xù)過于繁瑣轉(zhuǎn)診等待時間過長對于轉(zhuǎn)診流程、標(biāo)準(zhǔn)缺乏了解并未在費用上享受優(yōu)惠其他

最近一年，您是否有在大醫(yī)院（三級或二級醫(yī)院）就診的經(jīng)歷?

是否

您認(rèn)為醫(yī)院的診療水平是否有所提高?

大幅提高小幅提高沒變化大幅降低小幅降低

您對醫(yī)院的診療水平是否滿意?

很滿意較滿意一般較不滿意很不滿意

您對醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度是否滿意?

很滿意較滿意一般較不滿意很不滿意

醫(yī)院的用藥是否可滿足治療需求?

完全不滿足較不滿足一般較滿足完全滿足

最近一年，您是否有在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診的經(jīng)歷?（若選否，跳至結(jié)束）

是否

您對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療水平是否滿意?

很滿意較滿意一般較不滿意很不滿意

您對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的用藥狀況是否滿意?

很滿意較滿意一般較不滿意很不滿意

您對目前基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用滿意嗎?

很滿意較滿意一般較不滿意很不滿意

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