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石碣鎮(zhèn)婚姻登記處 ——婚姻家庭輔導預約登記表

尊敬的市民朋友:

歡迎您預約石碣鎮(zhèn)婚姻登記處婚姻家庭輔導服務。為了更好地了解您的需求,為您匹配合適的輔導師并提供有效的服務,請您填寫以下預約信息。您所提供的信息將受到嚴格保密,僅用于服務安排與評估。

隱私聲明

信息用途: 您提供的個人信息將嚴格保密,僅用于輔導師評估您的需求、安排合適的咨詢服務以及進行必要的服務記錄。未經您的明確授權,我們不會向任何第三方透露您的個人信息。

法律依據: 我們的信息收集和處理遵循《中華人民共和國個人信息保護法》等相關法律法規(guī)。

保密例外: 根據法律規(guī)定,如涉及危害您自身或他人人身安全等緊急情況,輔導師有責任采取必要措施(包括但不限于突破保密原則),以確保安全。

預約同意: 提交此預約登記表,即表示您理解并同意接受石碣鎮(zhèn)婚姻登記處婚姻家庭輔導室的服務安排。

一、 基本信息(請?zhí)顚懀瑤?* 為必填項)
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
3. 您的年齡:
4. 您的婚姻狀況:
5. 您的受教育程度: 
6. 您的居住區(qū)域類型: 
7.

您的職業(yè):

二、 服務需求
8. 您希望通過輔導主要關注或探討哪些方面的議題?(可多選)
9. 您偏好的輔導方式?(可多選)
10. 您通常方便接受輔導的時間偏好是?(可多選)
11. 是否涉及未成年子女問題? 
三、 聯系方式(請?zhí)顚?,?* 為必填項)
12. 您的聯系電話(手機):* _________________________ (請確保暢通,預約確認及輔導師聯系將主要使用此號碼)
13. 備用聯系方式(選填): (例如:微信/郵箱/另一個電話) _________________________
14. 您方便接聽電話的時間段(例如:上午9-12點,下午2-5點): _________________________

溫馨提示


       石碣鎮(zhèn)婚姻登記處為本轄區(qū)居民/辦理婚姻登記手續(xù)的當事人提供公益性質的婚姻家庭輔導服務。

       服務次數: 原則上,每對夫妻/每位個人可申請三次免費的咨詢輔導服務。若問題復雜或情況緊急,經評估并報婚姻登記處批準后,可酌情增加1-2次免費服務。具體安排將由輔導師與您溝通確認。

        提交本表后,我們的工作人員或輔導師會在3個工作日內通過您提供的電話與您聯系,確認預約詳情(具體時間、方式、輔導師安排等)。請留意來電。

        如有任何疑問,請咨詢石碣鎮(zhèn)婚姻登記處工作人員。

        感謝您的信任與配合!我們致力于為您提供專業(yè)、溫暖的婚姻家庭輔導服務。

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