留守兒童調(diào)查問卷

1. 你的性別？

男女

2. 你的年齡？

6歲及以下7-10歲11-14歲15歲及以上

3. 你目前的居住情況？

和父親一起和母親一起和祖輩（爺爺奶奶/外公外婆）一起和其他親戚一起獨自居住其他

4. 父母外出打工的情況？

父親外出母親外出父母都外出

5. 父母外出的時間？

1年以內(nèi)1-3年3-5年5年以上

6. 平時誰負責(zé)你的飲食起居？

爺爺奶奶外公外婆其他親戚老師自己

7. 你每天的零花錢大概有多少？

沒有1-5元6-10元10元以上

8. 你生病通常由誰照顧？

家人親戚自己去醫(yī)院/診所其他

9. 你每天放學(xué)后會做什么？

寫作業(yè)幫家里干活看電視/玩手機和朋友玩其他

10. 遇到不會做的作業(yè)時，你會怎么辦？

問老師問同學(xué)問家人自己查資料不做了

11. 你希望父母在學(xué)習(xí)上給你哪些幫助？

輔導(dǎo)作業(yè)買學(xué)習(xí)用品鼓勵我帶我去圖書館其他

12. 你多久和父母通一次電話？

每天每周1-2次每月1次很少/幾乎不聯(lián)系

13. 和父母通話時，你們通常聊什么？

學(xué)習(xí)情況生活瑣事我的心情父母的工作很少聊天

14. 你覺得自己開心嗎？

很開心比較開心一般不太開心很不開心

15. 如果遇到不開心的事，你會和誰傾訴？

同學(xué)老師家人（照顧你的人）父母自己憋著

16. 你知道遇到危險時怎么求助嗎（如陌生人敲門、身體受傷等）

知道不太清楚不知道

17. 學(xué)校或社區(qū)有沒有組織過關(guān)愛活動（如家訪、禮物發(fā)放、心理輔導(dǎo)等）

經(jīng)常有偶爾有從未有過

18. 你希望獲得哪些幫助？

學(xué)習(xí)輔導(dǎo)有人陪我玩心理輔導(dǎo)生活物資其他

19. 你對本次“筑夢同行”支教活動最期待的內(nèi)容是什么？

藝術(shù)課程（如剪紙、押花等）心理輔導(dǎo)安全教育情感交流戶外活動其他

20. 你認為哪些活動可以幫助你更好地學(xué)習(xí)和成長？請舉例說明

21. 你有什么建議或想法，希望我們在支教活動中實現(xiàn)？

22. 你認為目前生活中最大的困難是什么？

學(xué)習(xí)壓力大缺乏陪伴生活條件差其他

23. 你希望我們通過哪些方式幫助你解決這些困難？

提供學(xué)習(xí)輔導(dǎo)組織更多互動活動提供生活物資支持開展心理健康教育其他

24. 你認為社區(qū)、學(xué)?；蛘梢圆扇∧男┐胧﹣砀纳颇銈兊纳詈蛯W(xué)習(xí)環(huán)境？

25. 如果有機會，你希望參與哪些類型的活動或項目來提升自己的能力或興趣？

藝術(shù)類（繪畫、音樂等）體育類（籃球、足球等）科技類（編程、機器人等）其他

26. 你對未來的希望是什么？你希望通過哪些方式實現(xiàn)這些希望？

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