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安徽省老年人健康調(diào)查問(wèn)卷

第一部分    一般資料

請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為符合您的項(xiàng)目上打“√”,請(qǐng)不要多選或漏選。
1.您的性別
2.您的年齡是
3.婚姻
4.文化程度
5.居住情況
6.主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源
7.子女?dāng)?shù)量
8.個(gè)人月收入
9.慢性疾病
10.您長(zhǎng)期應(yīng)用哪些藥物?(可多選)
11.鍛煉情況
12.睡眠時(shí)間
13.是否吸煙
14.是否飲酒
第二部分 老化期望量表

請(qǐng)根據(jù)以下每句話與您符合的程度,在相應(yīng)的欄內(nèi)劃“√”,每題只選擇一個(gè)答案,請(qǐng)不要多選或漏選。

  • 完全正確
  • 有點(diǎn)正確
  • 有點(diǎn)錯(cuò)誤
  • 完全錯(cuò)誤
1、當(dāng)人變老時(shí),他們需要降低自己的健康期望。
2、人的身體跟車一樣會(huì)折舊。
3、能接受人老了會(huì)有更多的疼痛和不適。
4、隨著年紀(jì)變大,人的精力每年也會(huì)下降一點(diǎn)。
5、隨著年紀(jì)變大,我和朋友及家人相處的時(shí)間會(huì)變少。
6、人老了就會(huì)感覺(jué)孤獨(dú)。
7、人變老了,焦慮就會(huì)增多。
8、人老了抑郁很正常。
9、隨著年紀(jì)變大,我會(huì)更容易忘事
10、能接受老人記不住名字。
11、人老了自然就愛(ài)忘事。
12、人老了,自然會(huì)出現(xiàn)腦子反應(yīng)慢。
第三部分 社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)

請(qǐng)根據(jù)以下每句話與您符合的程度,在相應(yīng)的欄內(nèi)劃“√”,每題只選擇一個(gè)答案,請(qǐng)不要多選或漏選。

您有多少關(guān)系密切,可以得到支持和幫助的朋友?【單選】
近一年來(lái)您的居住情況:【單選】
您與鄰居的關(guān)系:【單選】
您與同事的關(guān)系:【單選】
從家庭成員得到的支持和照顧:【每行單選】
  • 無(wú)
  • 極少
  • 一般
  • 支持
A.夫妻(戀人)
B.父母
C.兒女
D.兄弟姐妹
E.其他成員(如嫂子)

過(guò)去,在您遇到危難情況時(shí),曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有

過(guò)去,在您遇到危難情況時(shí),曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有
以下來(lái)源
您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:【單選】
您遇到煩惱時(shí)的求助方式:【單選】
對(duì)于團(tuán)體(黨團(tuán)/工會(huì)/宗教組織等)活動(dòng):【單選】
第四部分  蒂爾堡衰弱指標(biāo)(TFI)

以下量表能夠反映您的衰弱狀態(tài),請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)情況,在合適的選項(xiàng)下畫“√”。

身體方面
  • 有時(shí)
您認(rèn)為自己的身體是否健康?
您的體重最近 6 個(gè)月是否下降>6kg;或近一個(gè) 月下降>3kg?(非刻意減重)
是否行走困難?
是否有保持平衡困難?
是否聽(tīng)力差?
是否視力不好?
是否雙手沒(méi)勁?
是否身體疲乏?
心理方面
  • 有時(shí)
您的記憶力有沒(méi)有問(wèn)題?
您最近一個(gè)月有沒(méi)有感到情緒低落?
您最近一個(gè)月有沒(méi)有感到緊張或焦慮?
您能很好的處理遇到的問(wèn)題嗎?
社會(huì)方面
  • 有時(shí)
您是否獨(dú)居?
您是否有時(shí)候會(huì)希望有人陪伴在您身邊?
您是否可以從他人那里得到足夠的幫助?

第五部分 成功老齡化量表

請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下選項(xiàng),并根據(jù)您的實(shí)際情況在各選項(xiàng)上劃“√”

  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我能處理家里需要我處理的事情以及照顧好自己(吃飯、洗澡、穿衣等)
2.到目前為止,我能應(yīng)對(duì)隨年齡增長(zhǎng)帶來(lái)的身體上的變化
3.我對(duì)未來(lái)的生活很樂(lè)觀
4.我感覺(jué)我能應(yīng)對(duì)年齡變老的問(wèn)題
5.我感覺(jué)我能處理生活中的問(wèn)題
6.我能想到問(wèn)題的解決辦法
7.我善于思考解決問(wèn)題的新方法
8.我喜歡嘗試新鮮事物
9.我樂(lè)觀開(kāi)朗
10.我思念已經(jīng)過(guò)世的親人并感覺(jué)和他們距離很近
11.我花一些時(shí)間祈告或參加一些宗教活動(dòng)
12.隨著年齡的增長(zhǎng),我思考世界的方式改變了
13.我希望有幾個(gè)親密朋友而不是很多普通朋友
14.對(duì)于一個(gè)問(wèn)題或情況,有時(shí)候會(huì)有兩種正確的答案
15有一種信仰對(duì)我來(lái)說(shuō)非常重要(共產(chǎn)主義、佛教、基督教、伊斯蘭教、道教)
16我關(guān)心下一代
17我的生活很有意義
18總的來(lái)說(shuō),我滿意目前的生活
19在這個(gè)世界上我認(rèn)為我是有用的
20到這個(gè)年齡,我認(rèn)為我過(guò)的和我預(yù)想的一樣好或比我預(yù)想的還要好

第六部分 元認(rèn)知問(wèn)卷(Metacognition Questionnaire, MCQ)

  • 完全不同意
  • 不太同意
  • 比較同意
  • 十分同意
1.擔(dān)憂能幫我避免未來(lái)可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題。
2.我的擔(dān)憂對(duì)我來(lái)說(shuō)很危險(xiǎn)。
3.對(duì)大腦中出現(xiàn)的想法,我會(huì)思考很多。
4.擔(dān)憂會(huì)把我變得很難受。
5.我在想問(wèn)題的時(shí)候會(huì)意識(shí)到自己是怎么思考的。
6.如果我沒(méi)有控制好某種擔(dān)憂的想法,然后擔(dān)憂的事情發(fā)生了的話,那這就是我的錯(cuò)。
7.擔(dān)憂讓我做事更有條理。
8.我覺(jué)得自己會(huì)記不住人名和說(shuō)過(guò)的話。
9.無(wú)論我如何試圖停止我的擔(dān)憂,那些擔(dān)憂的想法都會(huì)一直存在。
10.擔(dān)憂能幫我對(duì)腦子里的事情進(jìn)行整理。
11.我無(wú)法忽視自己擔(dān)憂的想法。
12.我時(shí)常會(huì)監(jiān)控我在想什么。
13.我應(yīng)當(dāng)在任何時(shí)候都能夠控制我的想法。
14.我的記憶有時(shí)會(huì)誤導(dǎo)我。
15.我的擔(dān)憂快把我逼瘋了。
16.我時(shí)常能夠意識(shí)到我在想什么。
17.我記憶力很差。
18.我會(huì)密切關(guān)注自己思考的方式。
19.擔(dān)憂能幫我應(yīng)對(duì)事務(wù)。
20.無(wú)法控制自己的想法是一種軟弱的表現(xiàn)。
21.當(dāng)我一旦開(kāi)始擔(dān)憂,我就無(wú)法停下來(lái)。
22.如果沒(méi)能控制好某些特定的想法,我就會(huì)受到懲罰。
23.擔(dān)憂可以幫助我解決問(wèn)題。
24.我覺(jué)得自己會(huì)記不住去過(guò)的地方。
25.出現(xiàn)某些特定的想法是不好的。
26.我不信任自己的記憶。
27.如果我無(wú)法控制我的想法,我就不能很好的生活。
28.擔(dān)憂能讓我工作得更好。
29.我覺(jué)得自己會(huì)記不清自己做過(guò)些什么。
30.我時(shí)常會(huì)檢查我的想法。

第七部分 社會(huì)衰弱量表

在過(guò)去的1年內(nèi)能不能幫助朋友或家人?
在過(guò)去1年內(nèi)有否從事社交或娛樂(lè)活動(dòng)?
在過(guò)去的1周內(nèi)是否感到孤獨(dú)?
過(guò)去1年的收入是否足以維持1年的生活?
是否每天都有聊天的人?
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