某城市居民對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)滿意度及需求調(diào)查問(wèn)卷

一、基本信息

1.?您的性別：

男女?

2.?您的年齡：

60歲以下6069歲7079歲80歲及以上?

3.?您目前的居住狀態(tài)：

獨(dú)居與配偶同住與子女同住與其他親屬同住?

4.?您的文化程度：

小學(xué)及以下初中高中/中專大專本科及以上?

5.?您的月收入（包含退休金、子女贍養(yǎng)等所有收入）：

2000元以下20014000元40016000元60018000元8000元以上

二、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)認(rèn)知與使用

6.?您是否了解所在社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)？

非常了解比較了解一般不太了解完全不了解?

7.?您或您的家人是否使用過(guò)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)？

是否（若選否，請(qǐng)?zhí)D(zhuǎn)至第13題）?

8.?您使用過(guò)哪些社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)（可多選）：

日間照料服務(wù)助餐服務(wù)助浴服務(wù)醫(yī)療保健服務(wù)（如定期體檢、健康咨詢）康復(fù)護(hù)理服務(wù)文化娛樂(lè)活動(dòng)（如書法、繪畫課程）心理咨詢服務(wù)法律援助服務(wù)其他?

9.?您使用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的頻率是？

每天每周多次每周1次每月幾次很少使用?

10.?您選擇使用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的主要原因是（可多選）：

服務(wù)價(jià)格合理服務(wù)地點(diǎn)便利服務(wù)內(nèi)容豐富他人推薦子女建議其他?

11.?您認(rèn)為現(xiàn)有服務(wù)存在哪些不足（可多選）：

服務(wù)內(nèi)容單一服務(wù)人員態(tài)度不佳服務(wù)設(shè)施不完善服務(wù)價(jià)格過(guò)高服務(wù)時(shí)間不合理其他?

12.?您對(duì)目前使用的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)總體滿意度如何？

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

三、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)

13.?您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人員的專業(yè)能力滿意度如何？

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意?

14.?您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的設(shè)施設(shè)備滿意度如何？

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意?

15.?您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)滿意度如何？

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意?

16.?您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的信息宣傳及時(shí)性和準(zhǔn)確性滿意度如何？

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

四、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求

17.?您希望社區(qū)新增以下哪些養(yǎng)老服務(wù)（可多選）：

居家上門護(hù)理服務(wù)24小時(shí)緊急呼叫服務(wù)慢性病管理服務(wù)老年大學(xué)課程旅游出行組織代購(gòu)代送服務(wù)其他?

18.?您每月愿意為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)支付的費(fèi)用是？

100元以下101300元301500元501800元800元以上?

19.?您希望社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)活動(dòng)在什么時(shí)間開展（可多選）：

工作日上午工作日下午周末上午周末下午晚上無(wú)特定要求?

20.?您更傾向于哪種宣傳方式了解社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)（可多選）：

社區(qū)公告欄社區(qū)微信群/公眾號(hào)鄰里告知工作人員上門宣傳其他?

21.?您是否愿意參與社區(qū)養(yǎng)老志愿服務(wù)？

非常愿意比較愿意一般不太愿意完全不愿意

五、開放性問(wèn)題

22.?您對(duì)完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還有哪些其他建議或期望？

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某城市居民對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)滿意度及需求調(diào)查問(wèn)卷