江西省智慧養(yǎng)老健康照護(hù)現(xiàn)狀及需求調(diào)查問(wèn)卷

您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于智慧養(yǎng)老的現(xiàn)狀調(diào)查研究，此次問(wèn)卷旨在了解目前存在的健康照護(hù)問(wèn)題、需求及智慧照護(hù)現(xiàn)狀。本調(diào)查采取無(wú)記名的方式，對(duì)您的個(gè)人信息完全保密，如果您無(wú)法完成問(wèn)卷填寫(xiě)，可由您家屬或朋友協(xié)助完成，問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)間大概為10-12分鐘，您的意見(jiàn)對(duì)我們非常重要，感謝您的支持與參與。

第一部分基本信息

1. 您的年齡

2. 您的性別

男女

3. 您的身高：_________cm，體重：_________ Kg.

4. 您的文化程度

小學(xué)及以下初中及中專高中及大專大學(xué)及以上

5. 您的婚姻狀況

已婚未婚離異喪偶

6. 您的子女個(gè)數(shù)

7. 您的平均月收入水平

＜50005000-8000＞8000

8. 您退休前的職業(yè)

企業(yè)員工機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員個(gè)體/自由職業(yè)務(wù)農(nóng)其他

9. 您目前的經(jīng)濟(jì)來(lái)源

退休養(yǎng)老金子女贍養(yǎng)個(gè)人儲(chǔ)蓄與投資政府補(bǔ)貼與福利其他

10. 您的醫(yī)保情況

自費(fèi)新農(nóng)合醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保職工醫(yī)保

11. 您的戶籍所在地：江西省，_______市， ______縣

12. 您目前的居住方式

獨(dú)居與配偶居住與子女居住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)其他

13. 您是否存在以下既往史

高血壓糖尿病心臟病阿爾茨海默病腦梗/腦出血帕金森病其他不存在以上疾病

14. A1:您近3個(gè)月的食欲如何

食欲嚴(yán)重下降食欲中度下降食欲正常

15. A2:您近3個(gè)月的體重下降情況

＞3kg不知道1-3kg體重未下降

16. A4:您近3個(gè)月有無(wú)重大心理變化或急性疾病

有無(wú)

17. 您的生活自理能力如何

完全獨(dú)立
需部分幫助
需極大幫助
完全依賴

進(jìn)食

洗澡

修飾

穿衣

控制大便

控制小便

上廁所

床上輪椅轉(zhuǎn)移

平地行走

上下樓梯

18. 您在過(guò)去的一年里的住院次數(shù)

01次2次3次及以上

19. 您是否存在以下情況

抽煙飲酒記憶力下降肢體偏癱失語(yǔ)視力下降（近視、老花眼）聽(tīng)力下降（耳鳴、耳聾）不存在以上情況

第二部分健康照護(hù)問(wèn)題

20. 您在日常生活方面存在哪些問(wèn)題

沒(méi)有問(wèn)題咀嚼、吞咽困難，易嗆咳無(wú)法自己獨(dú)立使用餐具喂養(yǎng)速度過(guò)快，消化吸收差無(wú)法獨(dú)立完成洗澡、大小便、修飾等無(wú)法完成翻身、起床等動(dòng)作其他

21. 您在穿衣、褲、鞋方面存在哪些問(wèn)題

沒(méi)有問(wèn)題手部顫動(dòng)（帕金森），難以完成系紐扣、鞋帶等操作肢體活動(dòng)障礙，難以完成伸手、屈肘等動(dòng)作穿褲時(shí)易摔倒，未配備防滑鞋等無(wú)法根據(jù)氣溫、天氣選擇合適衣服其他

22. 您所在居住環(huán)境方面存在哪些問(wèn)題

沒(méi)有問(wèn)題地面防滑措施、扶手?jǐn)?shù)量少房間通風(fēng)效果差，光線弱未配備床頭呼叫系統(tǒng)，無(wú)法及時(shí)提供幫助噪音大，影響睡眠質(zhì)量房間衛(wèi)生差，生活舒適度下降個(gè)人隱私和空間不足其他

23. 您在醫(yī)療保健方面存在哪些問(wèn)題

沒(méi)有問(wèn)題容易漏服、錯(cuò)服降壓藥、降糖藥等未進(jìn)行規(guī)范健康管理血壓、血糖監(jiān)測(cè)頻率不足疾病健康知識(shí)獲取途徑有限其他

24. 您在社交方面存在哪些問(wèn)題

沒(méi)有問(wèn)題缺少家人、朋友的陪伴不會(huì)使用智能電子設(shè)備缺乏心理疏導(dǎo)服務(wù)存在溝通交流障礙（聽(tīng)力、視力問(wèn)題）其他

25. 您在日常外出活動(dòng)方面存在哪些問(wèn)題

沒(méi)有問(wèn)題輪椅、拐杖等輔助用具不適用體力下降易摔倒健忘易迷路走失需他人協(xié)助外出其他

第三部分健康照護(hù)需求

26. 您在生活起居方面有哪些需求

無(wú)需求協(xié)助用餐、喝水協(xié)助穿衣、穿鞋協(xié)助大小便協(xié)助洗澡協(xié)助修剪指甲、洗臉、梳頭協(xié)助翻身其他

27. 您在日常外出活動(dòng)中有哪些需求

無(wú)需求協(xié)助平地行走協(xié)助上下樓梯協(xié)助輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)助進(jìn)出電梯其他

28. 您在疾病管理方面有哪些需求

無(wú)需求提醒按時(shí)測(cè)量血壓、血糖提醒按時(shí)服藥提醒日常飲食禁忌提醒復(fù)診、體檢觀看健康知識(shí)講座，了解保健知識(shí)協(xié)助進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練其他

29. 您在日常社交活動(dòng)中有哪些需求

無(wú)需求聽(tīng)力下降，音量需調(diào)大視力下降，字體需加大互動(dòng)陪伴式聊天服務(wù)和家人、朋友進(jìn)行視頻通話其他

30. 您在日常娛樂(lè)活動(dòng)中有哪些需求

無(wú)需求聽(tīng)音樂(lè)、戲曲，看電視、新聞參加電子棋牌類游戲練習(xí)太極拳、八段錦、手指操等書(shū)法、園藝等興趣拓展課程其他

第四部分智慧健康照護(hù)現(xiàn)狀與需求

31. 您是否使用過(guò)以下智能電子設(shè)備

智能手環(huán)智能手機(jī)智能居家設(shè)備健康監(jiān)測(cè)設(shè)備其他以上設(shè)備均未使用過(guò)

32. 您會(huì)使用智能電子設(shè)備的哪些功能

打電話、發(fā)短信視頻、語(yǔ)言聊天線上購(gòu)物投資、炒股玩游戲其他以上功能均不會(huì)使用

33. 您對(duì)智慧健康照護(hù)產(chǎn)品的了解程度

非常不了解比較不了解了解比較了解非常了解

34. 您喜歡哪種外觀的智能健康照護(hù)產(chǎn)品

擬人化（人物形狀）漫畫(huà)卡通型簡(jiǎn)介機(jī)械型動(dòng)物/寵物型無(wú)特殊要求其他

35. 您愿意接受哪些操作方式的智能健康照護(hù)產(chǎn)品

語(yǔ)音輸入識(shí)別物理按鍵輸入觸屏反饋輸入肢體動(dòng)作識(shí)別遙控器操作控制其他

36. 您希望通過(guò)哪種方式學(xué)習(xí)使用智能健康照護(hù)產(chǎn)品

視頻教學(xué)專業(yè)人員一對(duì)一指導(dǎo)社區(qū)培訓(xùn)家屬指導(dǎo)其他

37. 您傾向通過(guò)哪種方式獲取智慧健康照護(hù)產(chǎn)品與服務(wù)

政府主導(dǎo)提供的普惠性服務(wù)社區(qū)/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)同統(tǒng)一配備和管理自行購(gòu)買智能設(shè)備和服務(wù)商業(yè)保險(xiǎn)包含的相關(guān)服務(wù)子女/家人購(gòu)買其他

38. 您是否愿意為智能健康照護(hù)產(chǎn)品支付費(fèi)用

否是

39. 您希望智能健康照護(hù)產(chǎn)品具備哪些功能

實(shí)時(shí)生命體征監(jiān)測(cè)睡眠質(zhì)量監(jiān)測(cè)協(xié)助外出活動(dòng)與定位功能跌倒預(yù)警與緊急呼救提醒、協(xié)助用餐、喝水、服藥視頻通話、聊天與情感陪護(hù)功能互聯(lián)網(wǎng)+健康咨詢遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控功能其他

40. 您認(rèn)為目前智能健康照護(hù)產(chǎn)品存在哪些不足

個(gè)人信息與隱私保護(hù)不足功能單一，無(wú)法滿足多樣化需求操作步驟復(fù)雜，外觀設(shè)計(jì)缺乏人性化使用價(jià)格昂貴，未納入醫(yī)保存在人身安全隱患風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)功能與實(shí)際需求不匹配其他

41. 您希望以下哪些信息被保密

個(gè)人健康數(shù)據(jù)家庭成員及住址日?；顒?dòng)行程經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)信息個(gè)人興趣愛(ài)好其他

42. 您對(duì)智能健康照護(hù)產(chǎn)品有哪些建議或要求

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