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留守兒童調(diào)查問卷

1.?性別：

男女

2. 2.?年齡：______ 歲?

3.?平時和誰一起生活？（可多選）

爺爺奶奶/外公外婆其他親戚自己獨立生活其他：

4.?爸爸媽媽外出打工多久了？

不到1年 1-3年 3-5年 5年以上

5.?每天負責照顧你的日常生活是？（如吃飯、穿衣等）

爺爺奶奶/外公外婆其他親戚自己其他：

6.?是否遇到過以下困難？（可多選）

生病時沒人照顧缺少學習用品生活費不夠無人輔導作業(yè) 沒有困難

7.?多久能和爸爸媽媽通一次電話或視頻？

每天每周每月很少聯(lián)系

8.?學習成績在班級中屬于？

優(yōu)秀中等不太好不清楚

9.?遇到不會的作業(yè)，通常會向誰求助？

老師同學親戚自己查資料不求助

10.?是否參加過學?；蛏鐓^(qū)組織的課外活動（如興趣班、夏令營）？

經(jīng)常參加偶爾參加從未參加

11.?覺得自己的性格是？

開朗活潑比較內(nèi)向有時開心有時難過不清楚

12.?當你不開心時，會怎么做？（可多選）

和朋友傾訴寫日記默默忍受告訴家人其他：

13.?是否希望爸爸媽媽多陪伴你？

非常希望有點希望無所謂不希望

14.?在學校有幾個好朋友？

很多 3-5個 1-2個幾乎沒有

15.?是否遇到過被同學欺負的情況？

經(jīng)常偶爾從未遇到

16.?是否知道遇到危險時（如陌生人搭訕）該怎么做？

知道不太清楚不知道

17.?長大后想做什么？

醫(yī)生老師科學家其他：

18.?最希望得到的幫助是？（可多選）

學習輔導有人陪伴聊天更多課外書改善生活條件其他：

若您還有別的問題要反饋，或者有新的想法，可自行填寫

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