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老年人服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷

一、基本信息
2.您的性別:
3.您住在:
4.子女?dāng)?shù)量:
請(qǐng)選擇
5.健康狀況:
6.居住情況:
7.月收入水平:
8.村（社區(qū)）活動(dòng)參與情況:
9.每月能夠承受的養(yǎng)老費(fèi)用:
10.您是否使用過(guò)以下智能設(shè)備輔助養(yǎng)老:
二、需求摸底
1.您更喜歡哪種養(yǎng)老模式:
2.您傾向于哪種服務(wù)提供方式:
3.您目前最需要的養(yǎng)老服務(wù)類型（可多選）:
4.對(duì)于提供的為老服務(wù)點(diǎn)單方式，您希望是哪些:
5.對(duì)于購(gòu)買為老服務(wù)，您的擔(dān)憂主要是什么:
6.您是否愿意參加“以老助老”社區(qū)互助（如低齡老人服務(wù)高齡老人）:
三、居家上門服務(wù)
1.您需要的上門服務(wù)有哪些:
2.您需要上門照顧的頻次:
四、村（社區(qū)）日間照料
1.村（社區(qū)）開(kāi)設(shè)老人服務(wù)中心，您希望開(kāi)展哪些服務(wù)（可多選）:
2.如果村（社區(qū)）提供為老服務(wù)，您最需要的服務(wù)內(nèi)容是什么（可多選）:
五、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
如果選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，您最關(guān)注的因素是（）:
六、助餐服務(wù)
1.您需要養(yǎng)老助餐的供餐時(shí)間:
2.您希望養(yǎng)老助餐服務(wù)以哪種方式提供:
七、現(xiàn)有服務(wù)滿意度（如使用過(guò)）
1.您使用過(guò)以下哪些為老服務(wù):
2.對(duì)已使用的服務(wù)，您的滿意度如何:
八、建議與期望
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