社區(qū)老年人需求調(diào)查問卷

尊敬的居民:您好！

我們是昆山汀斯公益發(fā)展中心的社工。目前我們正在千燈鎮(zhèn)開展老年人公益慈善項(xiàng)目服務(wù)。為了更好地為您提供專業(yè)服務(wù)，特向您了解一些基本情況和需求。我們的問卷只用做調(diào)查研究，決不會(huì)泄露任何和您相關(guān)的信息，感謝您的配合與支持，謝謝！

您只需選擇您認(rèn)為合適的答案前畫“√”，部分答案請?zhí)顚懺凇癬____”處。

昆山汀斯公益發(fā)展中心

2025年7月

一、個(gè)人基本情況

01 您的年齡

①60歲-70歲（含60歲）②70歲-80歲（含70歲）③80歲及以上

02 您的性別

①男②女

03 您的戶籍

①本地②外地

04 您的政治面貌

①黨員②群眾

05您的文化水平

①小學(xué)及以下②初中/中專及技工③高中④大專⑤本科及以上

06您的婚姻狀況

①未婚②已婚③離婚④喪偶

07您的身體情況

① 良好② 一般③疾病

08您的職業(yè)______(退休前）

①公務(wù)員②企事業(yè)單位職工③ 個(gè)體工商戶④自由職業(yè)⑤其他

09您主要與哪些人生活在一起

①配偶②子女③父母④孫輩⑤獨(dú)居⑥其他

10您的家庭收入來源

①退休金②贍養(yǎng)費(fèi)③政策補(bǔ)貼④其他

11您主要的家庭支出

①基本生活支出②醫(yī)療支出③娛樂支出④其他支出二、生活現(xiàn)狀及服務(wù)需求情況

01您平常閑暇時(shí)間會(huì)做什么？

02您參與過哪些社區(qū)活動(dòng)?

①文藝表演類②講座培訓(xùn)類③體育運(yùn)動(dòng)類④志愿幫扶類⑤養(yǎng)生義診類⑥便民服務(wù)⑦法律咨詢類⑧美食制作⑨手工類⑩戶外拓展活動(dòng)11.其他12.從來沒有參加過

03您對目前生活哪方面滿意？

A.身體狀況B.精神關(guān)懷C.生活起居照料D.家庭經(jīng)濟(jì)收入E.家庭親子關(guān)系F.家庭夫妻關(guān)系G.休閑娛樂生活H.社會(huì)交往情況

04您一般遇到問題時(shí)會(huì)向誰求助?

①家人②親戚朋友③鄰居④社區(qū)⑤沒有人幫助⑥其他

05您目前最希望改善的是哪方面?

①身體狀況②精神關(guān)懷③生活起居照料④家庭經(jīng)濟(jì)收入⑤家庭親子關(guān)系⑥家庭夫妻關(guān)系⑦休閑娛樂生活⑧社會(huì)交往情況⑨其他

06您需要哪些社區(qū)服務(wù)?

①節(jié)日慶?；顒?dòng)②醫(yī)療健康養(yǎng)生服務(wù)③便民服務(wù)類:義剪、義診、家電維修等④情緒疏導(dǎo)及心理關(guān)懷⑤健身操類⑥興趣手工類⑦志愿幫扶類⑧睦鄰友好活動(dòng)⑨體育運(yùn)動(dòng)類⑩其他

07您愿意參與活動(dòng)的時(shí)間?

①周末節(jié)假日②工作日時(shí)間段③不確定④隨時(shí)都可以

08假如開展社區(qū)活動(dòng)，您希望是以什么樣的形式公布通知?

①社區(qū)宣傳欄通知②微信、QQ等③電話通知④居民互相告知⑤其他

09您對社區(qū)服務(wù)還有哪些建議和想法?

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