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小學(xué)生心理健康調(diào)查問卷（首輪）

親愛的同學(xué)：

        您好！本次調(diào)查的主要目的是要了解您的身心健康情況。我們將按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》相關(guān)條款要求，對您及您的家人的信息予以保密。您的真實回答對我們了解你們的心理健康非常重要。請您仔細閱讀并回答所有問題，問卷的回答沒有對錯之分，請根據(jù)您的實際情況作答。如果某個問題您不能肯定如何回答，請選擇最接近您自己真實感覺的那個答案，非常感謝您的支持與配合！

1. 您的姓名
2. 您的學(xué)校
3. 您的學(xué)號
4. 您的年級
5. 您的班級
6. 您的性別
7. 您的年齡
8. 您是否有兄弟姐妹
9. 您的父親受教育程度
10. 您的母親受教育程度
11. 您的父母親的婚姻狀況
12. 您的家庭經(jīng)濟狀況
13. 家庭總是多變，無法預(yù)料以后的情況
14. 父母經(jīng)常吵架或打架
15. 經(jīng)歷了父母離婚或分居
16. 我們家就像個旅店，經(jīng)常人來人往的
17. 我當我醒來時，常常不知道今天家里會發(fā)生什么事
18. 家里的氛圍經(jīng)常讓我感到緊張不安
19. 我家里的東西總是亂糟糟的
20. 小時候我很難知道我的父母或家里的其他人會說什么
21. 家庭沒有穩(wěn)定收入
22. 我的家庭總在為錢的事情發(fā)愁
23. 父母舍不得在我的吃穿上面花錢
24. 我家的經(jīng)濟條件比周圍小伙伴更差些
25. 你的父或母或其他大人，是否經(jīng)常對你說臟話，侮辱你，貶低你，羞辱你，或做出其他一些行為，讓你擔心身體會受到傷害？
26. 家里的父母或其他大人，是否經(jīng)常推你、抓你、打你耳光，或朝你扔?xùn)|西？或曾經(jīng)狠狠地打你，以至于你身上有傷痕或受傷嚴重？
27. 你的父母或其他大人，是否曾經(jīng)以你不喜歡的方式碰觸你的身體，或是要你碰觸他/她的身體，或是要求你做任何性相關(guān)的行為？
28. 你是否經(jīng)常覺得，你的家庭中沒有人愛你，沒有人認為你很重要或很特別？或者，你的家人不會互相照顧，彼此間也不親密，不會互相支持？
29. 你是否經(jīng)常沒有足夠的食物吃，不得不穿臟衣服，覺得沒有人保護你？或者，你的父母可能因為喝醉，濫用藥物毒品，疏于照顧你，在你需要時沒法帶你看醫(yī)生？
30. 你的母親或繼母，是否經(jīng)常被推、抓、打耳光或被扔?xùn)|西？或被踢，被咬，被拳頭打，被硬物砸？或曾經(jīng)在至少幾分鐘內(nèi)反復(fù)挨打，甚至被拿刀子威脅？
31. 你是否曾有和酗酒問題或者毒品問題的成年人一起住過？
32. 和你住在一起的成年人是否曾有抑郁癥或其他心理疾病，或是否有人曾經(jīng)嘗試自殺？
33. 你是否曾因離婚、被遺棄或其他原因而離開親生父母？
34. 你的家庭成員是否有人坐牢？
35. 你的家庭是否有兩年或以上的時間處于非常貧困的狀態(tài)，需要接受援助？
36. 其他同伴，包括你的兄弟姐妹，是否經(jīng)常打你、威脅你、刁難你或侮辱你？
37. 你是否經(jīng)常感到孤獨、被排擠或沒有人喜歡你？
38. 你是否在一個危險的社區(qū)生活了兩年或更長時間，并在那里目睹暴力行為？
39. 過去半年，考試前復(fù)習(xí)緊張
40. 過去半年，考試成績不理想
41. 過去半年，學(xué)習(xí)負擔重
42. 過去半年，受到老師嚴厲的批評
43. 過去半年，與父母意見不合而爭吵
44. 過去半年，受到父母嚴厲的批評
45. 過去半年，與父母長時間冷戰(zhàn)
46. 過去半年，遇到困難時，我可以依靠我的同學(xué)
47. 過去半年，我不喜歡學(xué)校的老師
48. 過去半年，在學(xué)校里我感到開心、安全
49. 過去半年，同學(xué)們可以真正的幫助我
50. 過去半年，老師是非常關(guān)心、支持我的
51. 過去半年，我覺得我很開心成為學(xué)校的一份子
52. 過去半年，同學(xué)能與我分享快樂和憂傷
53. 過去半年，我們學(xué)校的老師對待學(xué)生比較公平
54. 過去半年，我以屬于這所學(xué)校而感到自豪
55. 過去半年，我與其他同學(xué)很難相處
56. 過去半年，我家里的人能真心地幫助我
57. 過去半年，當我難過時,我能從家里得到情感上的幫助和支持
58. 過去半年，我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
59. 過去半年，我的家庭能協(xié)助我做出各種決定
60. 當我遇到心理困擾時，我會主動尋求學(xué)生心理熱線的幫助
61. 這道題請選擇“非常符合”
62.

目前最困擾你的事情是什么？

63. 過去一個月，惡夢讓我記起所發(fā)生的事情
64. 過去一個月，事情的影像在腦海中出現(xiàn)，感覺它好像正在發(fā)生
65. 過去一個月，試著不去想起所發(fā)生的事情，或不為它產(chǎn)生情感
66. 過去一個月，遠離任何讓我記起事情的東西（人物、地點、對象、情況、對話）
67. 過去一個月，過分小心（檢查誰在我附近）
68. 過去一個月，容易受驚
69. 以上問題有沒有干擾到你與朋友相處
70. 以上問題有沒有干擾到你與家人相處
71. 以上問題有沒有干擾到你的學(xué)校課程
72. 以上問題有沒有干擾到其他對你很重要的東西（愛好、與其他人的關(guān)系）
73. 以上問題有沒有干擾到你的整體快樂
74.

過去一個月，當感到不快時（生氣、害怕或傷心），我難以平靜下來

75.

過去一個月，無法產(chǎn)生任何情緒或內(nèi)心感到空虛

76.

過去一個月，感覺好像一個失敗的人

77.

過去一個月，認為自己不是一個好人

78.

過去一個月，感覺與其他人不親近

79.

過去一個月，難以與其他人保持親近的關(guān)系

80. 以上問題有沒有干擾到你與朋友相處
81. 以上問題有沒有干擾到你與家人相處
82. 以上問題有沒有干擾到你的學(xué)校課程
83. 以上問題有沒有干擾到其他對你很重要的東西（愛好、與其他人的關(guān)系）
84. 以上問題有沒有干擾到你的整體快樂
85. 過去半年，我常感到缺少他人的陪伴
86. 過去半年，在我需要幫助時，沒有人幫助我
87. 過去半年，我是一個愿意交朋友的人
88. 過去半年，我常感到被人冷落
89. 過去半年，我常感到與他人的關(guān)系很疏遠
90. 過去半年，當我需要人陪伴的時候，我能找到人來陪我
91. 過去半年，我對自己如此地不善交際而感到不快
92. 過去半年，雖然我的周圍有很多人，但他們并不關(guān)心我
93. 過去半年，我曾動手打過人
94. 過去半年，我曾用武力維護自己的權(quán)利
95. 過去半年，曾經(jīng)有人把我惹到忍無可忍，以致于我們動手打架
96. 過去半年，當不同意朋友的意見時，我會開誠布公地告訴他們
97. 過去半年，當別人惹我心煩時，我會當面告訴他們自己對他們的看法
98. 過去半年，我曾和其他人爭辯是非對錯
99. 過去半年，我嘗試對別人友善，我關(guān)心別人的感受
100. 過去半年，我常與他人分享東西（食物、玩具、筆）
101. 過去半年，如果有人受傷、難過或不適，我都樂意幫忙
102. 過去半年，我會友善地對待比我年少的孩子
103. 過去半年，我常自愿幫助別人（父母、老師、同學(xué)）
104. 過去一周內(nèi)，原來不煩的事最近卻困擾著我
105. 過去一周內(nèi)，我不能集中注意力
106. 過去一周內(nèi)，我感到壓抑
107. 過去一周內(nèi)，我覺得做每件事情都費力
108. 過去一周內(nèi)，我覺得未來很有希望
109. 過去一周內(nèi)，我感到害怕
110. 過去一周內(nèi)，我睡眠不好
111. 過去一周內(nèi)，我感到快樂
112. 過去一周內(nèi)，我感到孤獨
113. 過去一周內(nèi)，做事情總感覺力不從心
114. 過去一周內(nèi)，我經(jīng)常擔心別人是不是喜歡我
115. 過去一周內(nèi)，我總是感到緊張不安
116. 過去一周內(nèi)，我擔心自己不像其他孩子一樣好
117. 過去一周內(nèi)，我對于一些精心為我而安排的事感到不安和不自在
118. 過去一周內(nèi)，我是一個憂慮的人
119. 過去一周內(nèi)，別人說我擔心得太多了
120. 過去一周內(nèi)，我擔心將來會發(fā)生什么事情
121. 過去一周內(nèi)，我擔心自己能不能把事情做好
122. 過去一周內(nèi)，我擔憂已發(fā)生的事
123. 在做決定前，我試著從爭論中去看每個人的立場
124. 有時候我想象從我的朋友的觀點來看事情的樣子，以便更了解他們
125. 我相信每個問題都有兩面觀點，所以我常試著從這不同的觀點來看問題
126. 當我對一個人生氣時，我通常會試著去想一下他的立場
127. 在批評別人前，我會試著想象：假如我處在他的情況，我的感受如何
128. 對那些比我不幸的人，我經(jīng)常有心軟和關(guān)懷的感覺
129. 有時候當其他人有困難或問題時，我并不為他們感到很難過
130. 當我看到有人被別人利用時，我有點感到想要保護他們
131. 其他人的不幸通常不會帶給我很大的煩憂
132. 當我看到有人受到不公平的對待時，我有時并不感到非常同情他們
133. 我認為自己是一個相當軟心腸的人
134. 你希望自己讀到什么程度?
135. 過去半年，總是沉溺于網(wǎng)絡(luò)游戲的場景之中（例如，總是對下一次游戲充滿期待；游戲占據(jù)了生活的大部分時間）
136. 過去半年，減少或者停止網(wǎng)絡(luò)游戲時，會感到煩躁和焦慮不安
137. 過去半年，通過增加玩網(wǎng)絡(luò)游戲的時間來獲得滿足感
138. 過去半年，難以抵制網(wǎng)絡(luò)游戲的誘惑或很難下線
139. 過去半年，由于玩網(wǎng)絡(luò)游戲，對先前的業(yè)余愛好和娛樂活動失去了興趣
140. 過去半年，盡管知道玩網(wǎng)絡(luò)游戲不好，但仍然無法停止
141. 過去半年，對家人或朋友隱瞞了玩網(wǎng)絡(luò)游戲的真實時間和費用
142. 過去半年，將玩網(wǎng)絡(luò)游戲作為回避現(xiàn)實和排遣消極情緒的一種方式
143. 過去半年，網(wǎng)絡(luò)游戲?qū)ψ约旱娜穗H關(guān)系或?qū)W習(xí)造成了一定的負面影響
144. 過去半年，我和父母一起吃飯的時候，他們會用手機
145. 過去半年，我和父母在一起的時候，他們會把手機放在能夠看得到的地方
146. 過去半年，當我和父母在一起的時候，他們會把手機拿在手里
147. 過去半年，當手機響/震動時，父母會拿出來查看，即便當時我們正在聊天
148. 過去半年，父母和我聊天時，眼睛卻在看著手機
149. 過去半年，我和父母一起玩的時候，他們也會使用手機
150. 過去半年，我和父母聊天的時候，我的父母不會使用手機
151. 過去半年，當我和父母在一起出去玩的時候，他們會玩手機
152. 過去半年，我和父母聊天的過程中，父母會查看他們的手機
153. 過去半年，學(xué)業(yè)任務(wù)常常讓我不堪重負
154. 過去半年，對于學(xué)業(yè)任務(wù)，我經(jīng)常有力不從心的感覺
155. 過去半年，我經(jīng)常因為學(xué)業(yè)上的問題睡不好覺
156. 過去半年，一想到學(xué)習(xí)我就對自己很郁悶
157. 以前，我對自己學(xué)習(xí)的期望要比現(xiàn)在高
158. 過去半年，來自學(xué)業(yè)的壓力甚至影響到了我和周圍人的關(guān)系
159. 過去的一年，我生氣的時候會摔門，或做類似的事情
160. 過去的一年，當我生氣的時候，我會攻擊一切讓我感到憤怒的東西
161. 過去過去的一年，當我生氣的時候，我會說別人的壞話
162. 過去一個月，我上床后總是難以入睡
163. 過去一個月，我的睡眠時間不足
164. 過去一個月，我的睡眠質(zhì)量很差
165. 過去一個月，我晚上睡著后經(jīng)常醒
166. 過去一個月，晚上醒了之后再難以入睡
167. 過去一個月，我每晚大約在同一時間上床睡覺
168. 過去一個月，我每天早上大約在同一時間醒來
169. 過去一個月，我每晚的睡眠時長大致相同
170. 過去半年，我對自己的未來持樂觀態(tài)度
171. 過去半年，在不確定的情況下，我會期待最好的結(jié)果
172. 過去半年，我相信好事會發(fā)生在我身上
173. 過去半年，我相信事情總會好起來，不管它看起來有多困難
174. 過去半年，我覺得自己很討厭
175. 過去半年，我的行為方式讓我鄙視自己
176. 過去半年，我討厭自己性格的某些方面
177. 過去半年，我恨我自己
178. 過去半年，總的來說，人們不喜歡我
179. 過去半年，我害怕在別的孩子面前做沒做過的事情
180. 過去半年，我擔心被人取笑
181. 過去半年，我擔心其它孩子會怎樣看待我
182. 過去半年，我覺得朋友或同學(xué)取笑我
183. 過去半年，我擔心其它同學(xué)會怎樣說我
184. 過去半年，我擔心別的朋友或同學(xué)會不喜歡我
185. 過去半年，當沒有達到父母的期望時，他們會告訴我，我應(yīng)該感到內(nèi)疚
186. 過去半年，父母會經(jīng)常告訴我他們?yōu)槲腋冻龅囊磺?/legend>
187. 過去半年，如果我做了父母不喜歡的事，他們會變得冷漠和不友好
188. 過去半年，父母說，如果我真的愛他們，就應(yīng)該努力學(xué)習(xí)
189. 過去半年，父母說，他們要我做的事都是對我好，我不應(yīng)該對這些事有疑問
190. 過去半年，父母說，等我長大了，就會感激他們?yōu)槲易龅乃袥Q定
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