廊坊市Q社區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)居民需求調(diào)查問卷

尊敬的居民：

您好！我是南開大學(xué)公共管理（MPA）在職學(xué)生，非常感謝您能在百忙之中抽出寶貴時間參與本次問卷調(diào)查！

我國已經(jīng)全面進入老齡化時代，并且發(fā)展速度快，規(guī)模大，而社會各個方面的應(yīng)對措施則相對遲緩，對年長者具體的生活需求缺少清晰明確的認(rèn)知。本次問卷調(diào)查主要是通過了解年長者的具體生活情況、生活輔助的需求，來分析現(xiàn)有社區(qū)服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施配套以及居家養(yǎng)老服務(wù)中所存在的問題。

衷心地希望您能夠幫助我完成這份調(diào)查問卷，我將確保您對本次問卷的回答全程匿名和保密，感謝您的參與！

一、基本情況

1. 您的性別（）

A. 男B. 女

2. 您的年齡（）

3. 您的學(xué)歷（）

A.初中及以下B.高中C.大專D.大學(xué)本科E.碩士及以上

4. 您退休之前的職業(yè)為:

A.事業(yè)單位B.國企C.私企D.自由職業(yè)E.無業(yè)

5. 您的收入狀況（）

A.2000元以下B.2000-4000元C.4000-6000元D.6000元以上

6. 您現(xiàn)在的居住情況（）

A.獨居B.夫妻兩口自己住C.自己與兒女住在一起D.夫妻兩口與兒女住在一起E.祖孫三代住在一起F.其他

7. 您的健康情況為（）

A.基本健康可自理B.有慢性病但可自理C.一定程度需要人照料D.需要全時段護理E.其他（請說明）

8. 您為自己規(guī)劃的養(yǎng)老方式為（）

A.居家養(yǎng)老（完全在家中居住，日常生活自理，或者由子女或保姆照護，社區(qū)提供輔助上門服務(wù)。）B.社區(qū)養(yǎng)老（依靠社區(qū)內(nèi)的小型養(yǎng)老機構(gòu)，日間照料或者全托照料。）C.大、中型機構(gòu)養(yǎng)老（離開居住社區(qū)，入住大中型綜合型養(yǎng)老設(shè)施，較為全面的享受文體活動醫(yī)療康復(fù)、日常照護服務(wù)等。）

二、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求狀況

9. 下面的養(yǎng)老模式中，您更傾向哪種養(yǎng)老模式?（）

A. 居家養(yǎng)老（完全在家中居住，日常生活自理，或者由子女或保姆照護，社區(qū)提供輔助上門服務(wù)。）B.社區(qū)養(yǎng)老（依靠社區(qū)內(nèi)的小型養(yǎng)老機構(gòu)，日間照料或者全托照料。）C.大、中型機構(gòu)養(yǎng)老（離開居住社區(qū)，入住大中型綜合型養(yǎng)老設(shè)施，較為全面的享受文體活動、醫(yī)療康復(fù)、日常照護服務(wù)等。）

10. 您對“社區(qū)居家養(yǎng)老模式”是否了解? （）

A.非常了解B.了解C.比較了解D.不太了解E.不了解

11. 您使用過社區(qū)為老年人提供的哪些社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)

A.助餐、助行、助潔等日常生活照料B.健康診斷、用藥提醒等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)C.陪同聊天、心理咨詢等精神慰藉服務(wù)D.組織文化娛樂和社會活動E.其他（請說明）

12. 您希望社區(qū)應(yīng)該在哪些服務(wù)內(nèi)容上改進?

13. 您經(jīng)常使用社區(qū)提供的哪些養(yǎng)老服務(wù)場所?（）

A.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B.社區(qū)食堂C.老年活動中心D.日間照料中心

14. 您是否愿意付費購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)?（）

A.很不愿意B.不愿意C.一般D.愿意E.很愿意F.沒意見

15. 若收費，您認(rèn)為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的收費應(yīng)該包含哪些項目?

A.餐飲費用B.醫(yī)療和護理費用C.社交和娛樂活動費用D.設(shè)施設(shè)備使用費用E.其他（請注明）

三、整體評價

16. 目前社區(qū)提供的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容數(shù)目是否滿足您的需求?