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高原老年人健康調(diào)查問(wèn)卷
尊敬的先生/女士：
我們是四川民族學(xué)院體育學(xué)院大學(xué)生，以下問(wèn)卷主要調(diào)查并分析您的基本信息、日常生活能力、生活習(xí)慣、體育鍛煉等狀況。本次調(diào)查信息僅用于調(diào)研，不會(huì)泄露您的任何信息，如有不方便回答或不愿意回答的問(wèn)題，無(wú)需填寫。感謝您的配合！
一、基本信息
1. 1. 姓名:______
2. 性別:
男
女
3. 3. 學(xué)歷:______
4. 4. 民族:______
5. 5. 年齡:______ 歲
6. 居住類型:
農(nóng)村
城鎮(zhèn)
7. 7. 居住海拔:______ 米
8. 8. 測(cè)定日期:______ 年 ______ 月 ______ 日
9. 職業(yè):
國(guó)家、事企及黨組單位
專業(yè)技術(shù)人員
辦事人員
商業(yè)服務(wù)人員
農(nóng)林牧水生產(chǎn)人員
運(yùn)輸人員
軍人
其他
10. 10. 就職年數(shù):______ 年
11. 11. 居住甘孜縣年數(shù):______ 年
12. 是否常住:
世居（3代以上）
久居（6個(gè)月以上）
13. 13. 一起居住的家人數(shù)量（不包括自己）:______ 人
14. 一起居住的家人關(guān)系（可多選）:
1.配偶
2.兒子
3.女兒
4.父親
5.母親
6.哥哥
7.姐姐
8.弟弟
9.妹妹
10.其他（）
二、生活習(xí)慣
（一）睡眠習(xí)慣
15. 1. 起床時(shí)間:約______時(shí)______分
16. 2. 就寢時(shí)間:約______時(shí)______分
3. 每天睡眠時(shí)長(zhǎng):
A.不滿6小時(shí)
B.6~8小時(shí)
C.8小時(shí)以上
（二）娛樂(lè)習(xí)慣
18. 1. 每天觀看電視/碟片的時(shí)間:約______小時(shí)______分鐘
19. 2. 每天使用手機(jī)的時(shí)間:約______小時(shí)______分鐘
3. 每天走路/運(yùn)動(dòng)/干活時(shí)長(zhǎng):
A.<30分鐘
B.30分鐘~1小時(shí)
C.>1小時(shí)
（三）飲食習(xí)慣
1. 吃早飯頻率:
A.每天都吃
B.偶爾不吃
C.基本不吃
2. 是否規(guī)律進(jìn)餐:
A.三餐定時(shí)
B.兩餐
C.不定時(shí)
3. 每天吃青稞/酥油茶頻率:
A.每天吃
B.每周3~5次
C.1-2次
4. 每天吃碳水食物（如青稞、土豆、米、面）頻率:
A.每天吃
B.偶爾吃
C.不吃
5. 喝水量是否足夠（約6~8杯，每杯250毫升，包含水、湯粥等）:
A.夠
B.有時(shí)夠
C.不夠
6. 每周攝入蛋白質(zhì)（如牛肉、雞肉、羊肉）頻率:
A.每天吃
B.每周3~5次
C.1-2次
7. 主動(dòng)吃水果/蔬菜補(bǔ)充維生素的頻率:
A.每天吃
B.每周3~4次
C.1-2次
8. 每天攝入糖分情況:
A.攝入
B.偶爾攝入
C.不攝入
（四）健康管理
1. 每年體檢頻率:
A.每年1次
B.2~3年1次
C.從不體檢
2. 是否知道高原常見(jiàn)問(wèn)題（如缺氧、紫外線傷）的處理辦法:
A.知道（能說(shuō)2種以上）
B.知道一點(diǎn)（僅1種）
C.不知道
3. 您現(xiàn)在/曾經(jīng)是否患有高原疾?。啥噙x）:
A.高原肺水腫（嚴(yán)重呼吸困難、咳嗽、胸悶和嘴唇發(fā)紫）
B.高原腦水腫（嚴(yán)重頭痛、步態(tài)不穩(wěn)、意識(shí)模糊、嘔吐）
C.慢性高原?。ㄩL(zhǎng)期居住高原后出現(xiàn)疲勞、氣短、頭暈等癥狀）
D.沒(méi)有
4. 吸煙情況:
A.從不吸煙
B.以前吸過(guò)現(xiàn)在已戒（吸煙年數(shù):______ 年）
C.偶爾吸煙
D.幾乎每天吸煙（每天吸煙量:______ 支，吸煙年數(shù):______ 年）
5. 飲酒情況:
A.從不飲酒
B.以前飲酒現(xiàn)在已戒
C.偶爾飲酒（每周約______ 天，酒的種類和數(shù)量: ）
D.幾乎每天都飲酒（飲酒年數(shù): 年，酒的種類和數(shù)量: ）
（五）運(yùn)動(dòng)習(xí)慣
34. 1. 影響您參與體育運(yùn)動(dòng)的因素是:______
2. 您對(duì)自己的體力有信心嗎?
1.有自信
2.一般
3. 您對(duì)自己健康狀況的判斷:
1.健康
2.比較健康
3.感到不安
4. 現(xiàn)在參加體育運(yùn)動(dòng)的頻率:
A.幾乎每天（每周3~4天以上）
B.偶爾（每周2天）
C.極少（每月1~3天）
D.不運(yùn)動(dòng)
5.勾選您參與的運(yùn)動(dòng)：
散步
慢跑
廣場(chǎng)舞
太極
門球
登山
其他
6.運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地
室內(nèi)（如活動(dòng)室、體育館等）
室外（如公園、廣場(chǎng)、戶外步道等）
7.每周參加運(yùn)動(dòng)次數(shù)
1-2天
3-4天
5-6天
7天（幾乎每天）
不規(guī)律（偶爾參加）
8.每天參加運(yùn)動(dòng)時(shí)間
0.5小時(shí)以內(nèi)
0.5 - 1小時(shí)
1 - 2小時(shí)
2小時(shí)以上
9.開(kāi)始參加運(yùn)動(dòng)至今的年數(shù)或時(shí)間
不足1年
1 - 3年
3 - 5年
5 - 10年
10年以上
關(guān)閉
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