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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兩癌篩查調(diào)查問卷

1. 您的姓名:
2. 您的性別:
3. 您的年齡:
4. 聯(lián)系電話:
5. 您的民族:
6. 居住地(**省**市**縣**鎮(zhèn)**村):
7. 身份證號碼:
8. 您的學(xué)歷:
9. 婚姻狀況:
10.

您的首次性生活年齡是否小于18歲。

11.

截止目前性伴侶是否2個及以上?

12.

您第一次懷孕的年齡(周歲)。

13.

您生育的孩子數(shù)量。

14.

您是否長期(半年及以上)口服避孕藥。

15.

您是否已經(jīng)接種HPV疫苗。

16.

您是否每周吸煙≥3天。

17.

您在過去1年內(nèi)是否有反復(fù)陰道炎的病史?

18.

您三年內(nèi)是否接受過宮頸癌篩查且結(jié)果正常?

19.

您的母親或姐妹是否患過宮頸癌?  

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