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學生在家表現(xiàn)及家庭情況問卷調(diào)查
尊敬的家長:
您好!為了了解您孩子在家生活的具體情況,為了您孩子的健康成長,我們特別制作了該問卷,請您將孩子在家的學習和生活情況如實反映給我們,以便我們更好的對其進行指導和輔導,謝謝合作!
1. 孩子的姓名
2. 您是孩子的
父親
母親
外祖父(母)
祖父(母)
其他親友
3. 您的孩子在大多數(shù)時間里和誰生活在一起?
母親
父親
父母一起
爺爺奶奶或外公外婆
工作忙,無暇顧及孩子,委托他人
4. 您的孩子每天在家是幾點上床睡覺?
晚上8:00~9:00
晚上9:00~10:00
晚上10:00以后
5. 是否對孩子進行過防溺水安全教育
是
否
6. 是否對孩子節(jié)假日、周末活動進行安全教育,了解孩子去向。
是
否
7. 是否對孩子進行用電、用火、防盜、防煤氣中毒、防詐騙等教育
是
否
8. 是否對孩子進行遵守交通法規(guī)教育,家長騎行電動車戴好安全頭盔,教育孩子不乘坐無牌無證的黑車
是
否
9. 是否對孩子進行食品衛(wèi)生教育,不購買流動攤點食物,不買三無食品
是
否
10. 是否對孩子日常零用錢進行監(jiān)督
是
否
11. 是否教育孩子不使用暴力,面對暴力能做好自護
是
否
12. 您的孩子在家玩手機、電腦等電子產(chǎn)品嗎?
經(jīng)常
偶爾
不會
13. 是否教育孩子不沉浸網(wǎng)絡,不玩網(wǎng)絡游戲
是
否
14. 您的孩子在家會主動自覺完成學習任務嗎?
很主動自覺
有時有點拖拉
總是要提醒后才能完成
反復提醒后還是不能完成
15. 是否每天監(jiān)督孩子按時按量有計劃完成家庭作業(yè)
是
否
16. 您的孩子在家會主動閱讀課外書籍嗎?
會
不會
偶爾會
要提醒
17. 是否經(jīng)常與孩子溝通交流,時刻關注孩子的心理動態(tài)
是
否
18. 是否指導孩子勞逸結合,放松自己,如培養(yǎng)興趣愛好,和小伙伴一起外出玩耍,和家人一起出游
是
否
19. 您的孩子雙休日和節(jié)假日在家情況
經(jīng)常約同學出去玩,不跟父母打招呼
經(jīng)常有同學來玩
到同學家吃飯、留宿
經(jīng)常與別的孩子玩,跟父母說沒有作業(yè)
經(jīng)常與同學通電話或微信聊天
在家做作業(yè),做些家務
參加帶有賭博性的打撲克牌、玩游戲機
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