城市社區(qū)55-65歲老年人需求調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的居民朋友：

您好！為更好地了解城市社區(qū)55-65歲老年人的生活需求，為社區(qū)完善養(yǎng)老服務(wù)、優(yōu)化資源配置提供參考，特開展本次調(diào)查。問(wèn)卷匿名填寫，數(shù)據(jù)僅用于研究分析，請(qǐng)您放心如實(shí)填寫。感謝您的支持與配合！

1. 您的性別是

A.男B.女

2. 您的年齡是

請(qǐng)?zhí)顚?/label>。

3. 您的文化水平是？

A.未上過(guò)學(xué)B.小學(xué)C.初中D.高中/中專E.大專F.本科及以上

4. 您的日常生活自理能力如何？（如吃飯、穿衣、洗澡、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)等）

A.完全自理B.大部分自理，偶爾需要幫助C.部分自理，經(jīng)常需要幫助D.完全不能自理

5. 您目前的居住狀態(tài)是

與配偶與子女獨(dú)居與其他親戚住家保姆

6. 您目前主要的收入來(lái)源是？（可多選）

A.退休金/養(yǎng)老金B.子女贍養(yǎng)C.政府補(bǔ)貼（低保、高齡津貼等）D.個(gè)人積蓄/投資E.勞動(dòng)收入F.其他

7. 您認(rèn)為目前社區(qū)生活中最需要改善的方面是（可多選）：

A.公共活動(dòng)空間（如公園，廣場(chǎng)）B.社區(qū)衛(wèi)生環(huán)境C.無(wú)障礙設(shè)施（如坡道，扶手）D.公共交通便利性E.菜市場(chǎng)，超市等采購(gòu)點(diǎn)分布F.其他

8. 您最大的生活困擾是？（可多選

A.買菜做飯困難B.就醫(yī)不便C.購(gòu)物不便D.無(wú)人陪伴感到孤獨(dú)E.智能設(shè)備使用其他

9. 您是否患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋?/legend>

是否（若選否將跳轉(zhuǎn)至第十題）

10.

若患有慢性病，您最希望獲得的幫助是

定期免費(fèi)體檢專業(yè)健康管理指導(dǎo)慢性藥品配送服務(wù)社區(qū)就醫(yī)綠色通道

11. 您對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需求集中在（多選）

A.常見病診療B.康復(fù)護(hù)理C.健康知識(shí)講座D.家庭醫(yī)生簽約E.其他

12. 您日常休閑娛樂(lè)活動(dòng)主要集中在（可多選）

A.散步廣場(chǎng)舞等戶外運(yùn)動(dòng)B.下棋打牌等室內(nèi)活動(dòng)C.社區(qū)文化活動(dòng)（如書法，合唱等）D.閱讀，看電視等E.與親友聊天其他

13. 您希望社區(qū)組織哪些類型活動(dòng)（可多選）

文藝演出老年大學(xué)課程旅游活動(dòng)聚會(huì)社交其他

14. 您是否愿意參加社區(qū)志愿活動(dòng)

愿意不愿意視情況而定

15. 您更傾向的社區(qū)養(yǎng)老方式是

居家養(yǎng)老社區(qū)養(yǎng)老（日間照料中心）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老其他

16. 若選擇社區(qū)養(yǎng)老，您最希望提供社區(qū)哪一項(xiàng)服務(wù)（可多選）

助餐服務(wù)家政保潔日間照料心理咨詢法律援助康復(fù)服務(wù)其他

17. 對(duì)于社區(qū)養(yǎng)老，您能接受的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是

完全免費(fèi)每月低于200元每月200-500元每月500元以上

18. 您對(duì)社區(qū)滿足老年人需求還有哪些其他建議

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