老年人身體狀況健康調(diào)查表

1. 姓名

2. 年齡

3. 性別

男女

4. 您目前的總體健康狀況如何？

非常好良好一般較差非常差

5. 您是否患有以下慢性疾?。?/legend>

高血壓糖尿病心臟病中風(fēng)/腦血管疾病/腦梗呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缦珻OPD）骨關(guān)節(jié)疾?。ㄈ珀P(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)疏松）

6. 您在日常活動(dòng)中是否需要他人幫助？（如穿衣，洗澡，進(jìn)食）

完全不需要偶爾需要經(jīng)常需要完全依賴(lài)

7. 您高飲食習(xí)慣如何？

非常健康比較健康一般偏油膩/甜/咸

8. 您每天大約睡幾個(gè)小時(shí)？

少于5小時(shí)5~7小時(shí)7~9小時(shí)超過(guò)9小時(shí)

9. 您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)或憂(yōu)郁？

從不偶爾經(jīng)常總是

10. 您是否有記憶力減退、注意力不集中或思維遲緩等情況？

沒(méi)有偶爾有經(jīng)常有

11. 是否有近視，遠(yuǎn)視，散光或白內(nèi)障等視力問(wèn)題？

沒(méi)有有

12. 是否需要佩戴眼鏡或注視器來(lái)輔助日?；顒?dòng)？

不需要需要

13. 是否有聽(tīng)力下降或耳鳴等聽(tīng)力問(wèn)題？

沒(méi)有有

14. 是否需要佩戴助聽(tīng)器來(lái)輔助日常交流？

不需要需要

15. 您是否經(jīng)常參與社交活動(dòng)？（如與朋友聚會(huì)，社區(qū)活動(dòng)等）

經(jīng)常偶爾很少從不

16. 是否有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣？

每天都有每周幾次很少或從不

17. 是否有吸煙或過(guò)量飲酒的習(xí)慣？

從不偶爾經(jīng)常

18. 您是否定期看醫(yī)生或進(jìn)行健康檢查？

是否

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