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2025.6.27大連市農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)需求現(xiàn)狀調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友：

您好!為了使大連市農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)得到更好地發(fā)展，及時了解和掌握老年人的養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀和養(yǎng)老意愿方面的相關(guān)情況，并發(fā)現(xiàn)當(dāng)前農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)工作中的不足，特此開展調(diào)查；為確保調(diào)查數(shù)據(jù)的客觀性，請您根據(jù)實際情況如實回答。請在符合的選項序號上畫“√”，或在括號內(nèi)填寫回答內(nèi)容。本次調(diào)查采取匿名方式進行，不留姓名和住址，我們對調(diào)查資料將實行嚴(yán)格保密，請您不要有顧慮。謝謝!

第一部分 基本情況調(diào)查

（一）個人基本信息調(diào)查

請您根據(jù)實際情況如實回答，請在符合的選項序號上畫“√”。

1. 您的戶籍性質(zhì)是:
2. 您的性別是:
3. 您的年齡是:
4. 您的文化程度是:
5. 您的婚姻狀況:
6. 您目前的居住狀況:
7. 您認(rèn)為您的身體狀況屬于

（二）大連市老年人對于居家養(yǎng)老服務(wù)需求評估調(diào)查

以下服務(wù)是農(nóng)村老年人可能需要的居家養(yǎng)老服務(wù)。您認(rèn)為以下各項是否符合您的實際情況，在對應(yīng)的方框內(nèi)打“√”（1=非常不需要，2=不太需要，3=一般，4=比較需要，5=非常需要）。

維度一：基礎(chǔ)生存支持服務(wù)需求

8.

助餐服務(wù)（送餐上門或社區(qū)食堂）

9.

助浴服務(wù)（協(xié)助洗澡）

10.

家政服務(wù)（打掃衛(wèi)生、洗衣）

11.

緊急呼叫設(shè)備（可穿戴式呼叫器，智能語音設(shè)備）

12.

住房適老化改造（扶手，防滑改造）

維度二：健康醫(yī)療保障服務(wù)需求

13. 上門看病（村醫(yī)定期上門診療）
14. 健康監(jiān)測與用藥指導(dǎo)（量血壓、測血糖）
15. 康復(fù)護理（按摩、理療）
16. 陪同就醫(yī)（幫忙掛號、取藥）
17. 藥品代購與配送服務(wù)（幫忙買藥，送藥）

維度三：心理社會支持服務(wù)需求

18. 定期探訪聊天（志愿者、村干部定期探望）
19. 集體文娛活動（下棋、聽?wèi)颉V場舞）
20. 心理疏導(dǎo)（緩解孤獨焦慮）
21. 老年教育課程（手機使用，健康知識課）
22. 子女遠程聯(lián)絡(luò)技術(shù)支持（視頻電話）

維度四：法務(wù)權(quán)益保障服務(wù)需求

23. 基礎(chǔ)法律咨詢（土地、繼承、監(jiān)護、贍養(yǎng)問題）
24. 法律援助（幫助打官司）
25.

權(quán)益保護（消費、醫(yī)療糾紛）

26.

防詐騙知識宣傳（AI詐騙）

27.

您期望的其他居家養(yǎng)老服務(wù)：

第二部分：農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)需求的影響因素

以下是農(nóng)村老年人可能需要的居家養(yǎng)老服務(wù)需求的影響因素。您認(rèn)為以下各項看法是否符合您的實際情況或傾向，并在相應(yīng)的欄目上畫“√”（用1——5來打分，1=非常不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=非常符合）。

社區(qū)支持力度方面
28. 鄰里主動提供幫助照料，使我傾向選擇居家養(yǎng)老
29. 遇到困難時有人幫助，使我愿意選擇居家養(yǎng)老
30. 村集體提供的免費服務(wù)減少我選擇居家養(yǎng)老的憂慮
31. 村干部的關(guān)懷到位，使我愿意選擇居家養(yǎng)老
32. 獲得必要的醫(yī)療和護理支持，使我愿意選擇居家養(yǎng)老

鄉(xiāng)土文化認(rèn)同方面

33. 我的家族觀念重，使我愿意選擇在本村居家養(yǎng)老
34. 落葉歸根的鄉(xiāng)土情結(jié)使我愿意在本村生活
35. 看重祭祀傳統(tǒng)使我愿意留在本村居家養(yǎng)老
36. 我更愿意接受符合本地傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)
37. 本地鄉(xiāng)音及農(nóng)村生活環(huán)境讓我感到安心親切
生活資源條件方面
38. 我的養(yǎng)老金儲備充足，足以支持我選擇居家養(yǎng)老
39. 子女提供充足的生活費支持，使我能夠負擔(dān)居家養(yǎng)老服務(wù)費用
40. 居住房屋舒適，水電等基礎(chǔ)設(shè)施可靠，使我愿意選擇居家養(yǎng)老
41. 我有穩(wěn)定的收入來源，使我愿意居家養(yǎng)老
42. 政府會提供居家養(yǎng)老服務(wù)補貼，我愿意選擇居家養(yǎng)老服務(wù)
養(yǎng)老情境可靠性：環(huán)境適配程度方面
43. 我的身體健康程度能適應(yīng)居家環(huán)境，使我更愿意選擇居家養(yǎng)老
44. 家附近有適合老年人的活動場所，周圍環(huán)境便于老年人活動，使我愿意選擇居家養(yǎng)老
45. 村莊交通便利，使我愿意選擇居家養(yǎng)老
46. 居家養(yǎng)老符合我的生活習(xí)慣，使我愿意選擇居家養(yǎng)老
47. 醫(yī)療服務(wù)點可及性高，使我愿意選擇居家養(yǎng)老

養(yǎng)老情境可靠性：服務(wù)適配可靠性方面

48. 我認(rèn)為以上居家養(yǎng)老服務(wù)能有效解決我的日常養(yǎng)老困難（如吃飯、打掃、看病等），這使我愿意選擇居家養(yǎng)老

49. 我相信提供居家養(yǎng)老服務(wù)的機構(gòu)或人員是專業(yè)且負責(zé)任的，這使我愿意選擇居家養(yǎng)老
50. 我相信居家養(yǎng)老服務(wù)是安全可靠的（如助浴防摔、設(shè)備安全），使我選擇居家養(yǎng)老更放心
51. 我認(rèn)為居家養(yǎng)老服務(wù)能很好適應(yīng)農(nóng)村的生活習(xí)慣和環(huán)境，這讓我感覺在家養(yǎng)老更自在，因此我愿意選擇居家養(yǎng)老。

第三部分：農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)需求評估

請評價您對下列陳述的同意程度，并在相應(yīng)的欄目上畫“√”。（用1——5來打分，1=非常不符合，2=比較不符合，3=一般，4=比較符合，5=非常符合）。

52.

當(dāng)我需要養(yǎng)老服務(wù)時，我會優(yōu)先考慮居家養(yǎng)老服務(wù)

53.

如果本村提供居家養(yǎng)老服務(wù)，我愿意立即使用

54.

如果需要自費購買居家養(yǎng)老服務(wù)，我愿意支付相應(yīng)的費用

55.

我愿意關(guān)注并嘗試了解居家養(yǎng)老服務(wù)

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