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高血壓患者日常生活方式行為調(diào)查問卷

您好:

       我們是上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院“高血壓健康管理”科研組，目前正在開展＂高血壓患者的生活方式與血壓相關(guān)性＂的調(diào)查研究。問卷共分為8個部分，請您根據(jù)自身實際情況進(jìn)行填寫與選擇（＂從不、很少、有時、經(jīng)常、總是＂中選擇一項）。您的參與對我們十分重要，懇請您能認(rèn)真、客觀填寫，回答的內(nèi)容將會被嚴(yán)格保密。

        感謝您的參與，祝您身體健康！

1、基本信息
年齡（歲）:
身高（cm）:
體重（kg）:
您的性別:
職業(yè)
學(xué)歷
你的家族患高血壓人數(shù) （爺爺 、奶奶、外公、外婆、父親、母親）
您是否確診高血壓
您的患病年限
您進(jìn)一月內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)的血壓水平是（收縮壓）
您進(jìn)一月內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)的血壓水平是（舒張壓）
您是否長期存在以下情況?
您是否被確診過以下疾病?
您是否長期存在以下情況?
您是否被確診過以下疾病?
高血壓對您工作/生活的影響（帶來困擾的程度）有多大?
2、用藥管理
（1）按醫(yī)生處方藥量服降壓藥
（2）按醫(yī)生處方服藥時間服降壓藥
（3）定期復(fù)診調(diào)整用藥方案
(4)堅持長期規(guī)律服用降壓藥
3、運動管理
（1）進(jìn)行適宜的鍛煉(如慢跑、步行、太極等) 
（2）每周進(jìn)行 3~5次身體鍛煉
（3）每次運動持續(xù) 30~60 分鐘
(4)運動后檢測血壓變化
4、飲食管理
（1）控制鈉鹽的攝入，少吃過咸的食物(如腌菜、咸菜、泡菜、酸菜、大醬、膨化食品、火腿腸等)
（2）少吃高脂食物(如肥肉、奶油、雪糕、冰激凌、油炸食品等)
（3）少吃膽固醇高的食物(如動物內(nèi)臟、魚子、蛋黃、動物的皮等)
（4）少吃刺激性強的食物(如辣椒、過冷、過熱食物等)
此題為測試題請選擇否
5、情緒管理
（1）努力改變自己的急躁性格（若平時性格平和請選擇總是）
（2）遇事生氣時控制自己的情緒
（3）為某事?lián)臅r勸說自己放寬心
（4）情緒波動時尋求他人幫助
6、不良習(xí)慣管理
（1）吸煙
（2）酗酒
（3）熬夜（晚于23:00入睡）
（4）每日久坐不動（連續(xù)超過1小時不活動）
7、工作與休息管理
（1）平時生活時注意做事放慢速度
（2）根據(jù)血壓情況適當(dāng)做些家務(wù)(如買菜、打掃衛(wèi)生等)
（3）感覺疲勞時就停下來休息
(4）工作繁忙時也保證休息時間
8、自我效能本部分是有關(guān)您最近在處理一些問題時的信心狀態(tài)，請根據(jù)您的實際情況進(jìn)行選擇，各選項表示您解決問題時的信心程度。（完全沒信心、基本沒信心、不確定、基本有信心、完全有信心）
（1）堅持按醫(yī)囑服用藥物
（2）有意識控制自己的情緒
（3）低鹽低脂低膽固醇飲食
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