大河鄉(xiāng)學(xué)生心理健康調(diào)查問(wèn)卷

1. 你的性別

男女

2. 你的年齡

6-89-1213-1516歲以上

3. 你所在的年級(jí)

1-3年級(jí)4-6年級(jí)初中高中

4. 平時(shí)主要居住的地區(qū)

農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣城城市

5. 你的家庭結(jié)構(gòu)

父母雙全單親家庭再婚家庭留守家庭其他（如祖孫撫養(yǎng)）

6. 平時(shí)主要照顧你的人是（可多選）

爸爸媽媽爺爺/奶奶外公/外婆親戚其他

7. 是否屬于以下群體（可多選）

留守兒童（父母外出務(wù)工6個(gè)月以上）殘障兒童（視力/聽力/肢體等障礙）單親家庭兒童困境兒童（經(jīng)濟(jì)困難/患病等）其他特殊情況

8. 你平時(shí)的情緒更多是（可多選）

開心平靜幸福感愉悅生氣害怕孤獨(dú)難過(guò)傷心其他

9. 當(dāng)你生氣或難過(guò)時(shí)，你會(huì)怎樣做

告訴家人/朋友自己忍著哭泣摔東西/發(fā)脾氣畫畫/寫日記/運(yùn)動(dòng)其他

10. 你覺得自己的情緒問(wèn)題（如經(jīng)常發(fā)脾氣，難過(guò)）會(huì)影響學(xué)習(xí)或生活嗎？

完全不影響有點(diǎn)影響比較影響影響很大不清楚

11. 你覺得學(xué)習(xí)上的壓力主要來(lái)自（可多選）

作業(yè)太多/太難考試成績(jī)不好家長(zhǎng)的期望老師的批評(píng)同學(xué)的競(jìng)爭(zhēng)其他

12. 生活中讓你感到壓力，難過(guò)的事情有（可多選）

和朋友吵架/不合群家庭矛盾（如父母吵架）家務(wù)勞動(dòng)自己身體不好/生病其他

13. 壓力大，心情不好的時(shí)候，你會(huì)出現(xiàn)以下情況嗎？（可多選）

失眠/睡不好不想吃飯容易發(fā)脾氣不想上學(xué)注意力不集中沒有明顯反應(yīng)

14. 當(dāng)你遇到生活中的困難或?qū)W習(xí)壓力時(shí)，會(huì)向誰(shuí)求助？（可多選）

爸爸媽媽其他家人老師同學(xué)/朋友沒有人可以求助網(wǎng)絡(luò)發(fā)泄其他

15. 你覺得自己是一個(gè)怎樣的人？（可多選）

自信的內(nèi)向的勇敢的膽小的優(yōu)秀的普通的不被喜歡的說(shuō)不清楚其他

16. 在學(xué)校里，你覺得自己和同學(xué)的關(guān)系怎么樣？

很好，有很多朋友一般有幾個(gè)好朋友？不太好，經(jīng)常吵架/被排擠不清楚

17. 當(dāng)你和同學(xué)發(fā)生矛盾時(shí)，你會(huì)

主動(dòng)溝通解決告訴老師/家長(zhǎng)忍著/躲開吵架/打架其他

18. 你喜歡參加學(xué)校或社區(qū)的集體、班級(jí)活動(dòng)嗎？

非常喜歡喜歡一般不喜歡很討厭

19. 你覺得自己適應(yīng)現(xiàn)在的生活嗎？（如學(xué)校、家庭環(huán)境）

完全適應(yīng)比較適應(yīng)一般不太適應(yīng)完全不適應(yīng)

20. 你是否經(jīng)常感到孤單或覺得自己和別人不一樣？

從來(lái)沒有偶爾有有時(shí)有經(jīng)常有總是這樣

21. 父母外出打工后，你和他們聯(lián)系的頻率是？

每天每周每月半年一次很少聯(lián)系

22. 你覺得父母外出打工對(duì)你的影響是？（可多選）

沒人管我，很自由想念父母，感到孤單學(xué)習(xí)沒人輔導(dǎo)擔(dān)心父母不愛我了其他

23. 你在學(xué)習(xí)或生活中遇到的最大困難是（可多選）

身體不便，無(wú)法參與活動(dòng)同學(xué)嘲笑/不理解缺乏特殊教育資源家人照顧壓力大其他

24. 你是否接受過(guò)針對(duì)殘障的幫助或支持？（如康復(fù)訓(xùn)練、特殊教育）注:如不屬于這種情況，可不用勾選

有，很有幫助有，但幫助不多沒有，希望獲得幫助

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