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(基線)育齡期女性甲狀腺Ca患者生育憂慮調(diào)查問(wèn)卷[206]

尊敬的患者朋友:
      您好!感謝您在百忙之中填寫(xiě)此問(wèn)卷。本問(wèn)卷旨在調(diào)査育齡期女性甲狀腺Ca患者對(duì)于生育及其相關(guān)問(wèn)題的看法,我們承諾為您所填寫(xiě)的資料保密,不會(huì)泄露您的任何個(gè)人信息及隱私。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以下問(wèn)題,選擇符合您實(shí)際情況的選項(xiàng),或如實(shí)填寫(xiě)所需
信息。問(wèn)卷大概需要30分鐘,感謝您的信任與配合,祝愿您早日康復(fù)!
基本信息:
您的編號(hào):
住院號(hào)(ID):
手機(jī)號(hào):

(一)一般資料:

1.年齡( 歲):
2.民族:
3.婚姻狀況:
4.有無(wú)子女:
5.是否有生育意愿:
6.文化程度:
7.職業(yè):
8.家庭人均月收入:
9.身高: cm
10.體重: Kg
11.醫(yī)療付費(fèi)方式:
12.居住地址:
13.居住狀態(tài)(可多選):
14.您是否有宗教信仰:
15.您的睡眠情況:
16.您的主要照顧者:

疾病相關(guān)資料

(三)癌癥后生育憂慮問(wèn)卷(想象某一天您懷上(或再次懷上)孩子的真實(shí)感受,請(qǐng)對(duì)表格中的每一項(xiàng)敘述選出你的觀點(diǎn),完如果你覺(jué)得某一敘述并不適用于您,請(qǐng)選擇“一般”。共18題)
  • 非常同意
  • 同意
  • 一般
  • 不同意
  • 非常不同意
1.我擔(dān)心自己不能再孕育(更多)孩子。
2.我擔(dān)心疾病會(huì)遺傳給孩子。
3.我害怕把自己可能無(wú)法孕育孩子的這件事告訴(潛在的)配偶或伴侶備孕。
4.我害怕有一天無(wú)法在孩子身邊照顧他(她)。
5.我能接受自己可能無(wú)法孕育子女的這個(gè)事實(shí)。
6.嘗試(再次)懷孕的想法壓得我喘不過(guò)氣。
7.我擔(dān)心自己如果不能懷孕,我的(潛在的)配偶或伴侶會(huì)失望。
8.我擔(dān)心自己(再次)懷孕的能力。
9.我擔(dān)憂自己的家族病史會(huì)對(duì)孩子的健康造成影響。
10.不管今后我是否會(huì)有(更多)孩子,我都會(huì)快樂(lè)的生活。
11.我擔(dān)心孕育(更多)孩子會(huì)讓疾病復(fù)發(fā)的機(jī)率增加。
12.我擔(dān)心(再次)懷孕會(huì)花費(fèi)太多時(shí)間和精力。
13.我對(duì)(再)懷孕很謹(jǐn)慎,因?yàn)樽约嚎赡軣o(wú)法撫養(yǎng)他(她)。
14.嘗試(再次)懷孕的想法讓我感到很有壓力。
15.即使我真的無(wú)法孕育(更多)孩子,我也會(huì)感到滿足。
16.告訴(潛在的)配偶或伴侶我可能無(wú)法孕育子女,會(huì)讓我感到不舒服。
17.我會(huì)關(guān)注自己可能無(wú)法孕育(更多)孩子的問(wèn)題。
18.我害怕孩子患此類疾病的機(jī)率較高。

情緒調(diào)節(jié)問(wèn)卷(每個(gè)人面對(duì)負(fù)性或不愉快的經(jīng)歷,有自己的反應(yīng)方式。下面的問(wèn)題,希望您表明當(dāng)您經(jīng)歷負(fù)性或不高興的事情時(shí),您最通常的想法。請(qǐng)您仔細(xì)認(rèn)真閱讀每項(xiàng)內(nèi)容,并在相符的條目處畫(huà)“√” 。共10題)

  • 非常同意
  • 同意
  • 有點(diǎn)同意
  • 一般
  • 有點(diǎn)不同意
  • 不同意
  • 非常不同意
1.當(dāng)我想感受一些積極的情緒(如快樂(lè)或高興)時(shí),我會(huì)改變自己思考問(wèn)題的角度。
2.我不會(huì)表露我的情緒。
3.當(dāng)我想少感受一些消極的情緒(如悲傷或憤怒)時(shí),會(huì)改變自己思考問(wèn)題的角度。
4.當(dāng)感受到積極情緒時(shí),我會(huì)很小心的不讓它們表露出來(lái)。
5.在面對(duì)壓力情境時(shí),我會(huì)使自己以一種有助于保持平靜的方式來(lái)考慮它。
6.我控制自己情緒的方式是不表達(dá)它們。
7.當(dāng)我想多感受一些積極的情緒時(shí),我會(huì)改變自己對(duì)情境的考慮方式。
8.我會(huì)通過(guò)改變對(duì)情境的考慮方式來(lái)控制自己的情緒。
9.當(dāng)感受到消極的情緒時(shí),我確定不會(huì)表露它們。
10.當(dāng)我想少感受一些消極的情緒時(shí),我會(huì)改變自己對(duì)情境的考慮方式。
癌癥患者心理資本問(wèn)卷(請(qǐng)您仔細(xì)閱讀每一條,并根據(jù)自己最近一周(包括今天)的實(shí)際感受作答。答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分,請(qǐng)您盡快回答,不要在每道題上過(guò)多思考。針對(duì)下面描述的情況選出最適合您意見(jiàn)的選項(xiàng)。共24題)
  • 非常同意
  • 同意
  • 一般
  • 不同意
  • 非常不同意
1.如果我認(rèn)為我會(huì)把事情搞砸,就真的會(huì)發(fā)生。
2.疾病治療效果很少按照我期待的方向發(fā)展。
3.我經(jīng)常對(duì)自己的健康狀況擔(dān)心。
4.我?guī)缀醪黄诖檬聲?huì)發(fā)生。
5.我大多數(shù)時(shí)候感覺(jué)很累。
6.患病后,我覺(jué)得自己非常孤單/無(wú)助。
7.我喜歡挑戰(zhàn)新鮮困難的事物。
8.即使患病,我仍認(rèn)為自己是個(gè)非常有活力的人。
9.我的日常生活充滿了令我感興趣的事。
10.即使患病,我仍認(rèn)為自己有非常強(qiáng)的個(gè)性。
11.在疾病壓力下,我能夠集中注意力并清晰思考。
12.我能做出不尋常的或艱難的決定。
13.我用積極的態(tài)度對(duì)待疾病。
14.即使我患的病治愈的希望很小,我也不會(huì)輕易放棄。
15.我內(nèi)心的信念幫助我渡過(guò)疾病難關(guān)。
16.我能給予和接收別人的愛(ài)與關(guān)懷。
17.我應(yīng)該采取積極的行動(dòng)使疾病向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展。
18.我相信只要努力了,就能發(fā)揮對(duì)抗疾病的作用。
19.從生病后,仍能體驗(yàn)到生活的樂(lè)趣。
20.能為自己做些特別的事情讓生活更美好。
21.盡自己的能力幫助病友應(yīng)對(duì)疾病和治療。
22.通過(guò)關(guān)注生活中其他重要事情,來(lái)轉(zhuǎn)移我對(duì)疾病的注意。
23.找到一種方法來(lái)幫助我度過(guò)這段困難時(shí)間。
24.通過(guò)做事,有助我克服當(dāng)前軀體上的困擾或緩解疲乏。
(六)家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷:此量表用于測(cè)量您對(duì)家庭功能的滿意程度。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每條題項(xiàng)并根
據(jù)您對(duì)家人的實(shí)際感受,選擇最符合情況的選項(xiàng),非常感謝您的配合! 
  • 經(jīng)常這樣
  • 有時(shí)這樣
  • 幾乎很少
1.當(dāng)我遇到問(wèn)題時(shí),可以從家人得到滿意的幫助
2.我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問(wèn)題的方式
3.當(dāng)我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí),家人都能接受且給予支持
4.我很滿意家人對(duì)我的情緒(喜、怒、哀、樂(lè))表示關(guān)心和愛(ài)護(hù)的方式
5.我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式
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