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健康社區(qū)調(diào)查問(wèn)卷【W(wǎng)LMQ-3】

導(dǎo)語(yǔ):為優(yōu)化社區(qū)健康服務(wù),提升居民健康水平,特開(kāi)展本次匿名調(diào)查

保密聲明:您填寫(xiě)的所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析,承諾不泄露個(gè)人信息
1. 您的身份證號(hào)
2. 您的性別:
3. 您的年齡:
4. 您的身高(cm):
5. 您的體重(kg):
6. 您的民族:
7. 您的職業(yè)
8. 文化程度
9. 婚姻狀況
10. 醫(yī)保類型
11. 居住狀態(tài)
12. 既往病史
13. 心腦血管疾病(請(qǐng)選擇所患疾病,可多選)
14. 呼吸系統(tǒng)疾?。ㄕ?qǐng)選擇所患疾病,可多選)
15. 代謝性疾病(請(qǐng)選擇所患疾病,可多選)
16. 慢性腎病(請(qǐng)選擇所患疾病,可多選)
17. 風(fēng)濕免疫?。ㄕ?qǐng)選擇所患疾病,可多選)
18. 消化道疾病
19. 您的平均月收入
20.

您認(rèn)為哪種醫(yī)療信息獲取來(lái)源相對(duì)可靠,根據(jù)信任程度高低進(jìn)行打分【非常信任(5分),比較信任(4分),一般(3分),不太信任(2分),非常不信任(1分)

家人/親戚推薦
1
5
朋友/同事/鄰居/病友推薦
1
5
社區(qū)/政府部門(mén)通知(社區(qū)公告欄/居民微信、QQ群/工作人員上門(mén)通知)
1
5
宗教文化活動(dòng)
1
5
線下活動(dòng)成員(廣場(chǎng)舞/運(yùn)動(dòng)/棋牌)
1
5
教育講座/科普
1
5
電視節(jié)目/廣播
1
5
短視頻平臺(tái)(抖音、快手、視頻號(hào)等)
1
5
新聞?lì)怉PP(今日頭條、騰訊新聞、公眾號(hào)等)
1
5
其他【對(duì)應(yīng)下道填空題】
1
5
21. 若您認(rèn)為有其他可靠的醫(yī)療信息來(lái)源,請(qǐng)?jiān)诒绢}中注明
22.

如果您參加線下宗教文化活動(dòng),請(qǐng)描述頻率

23.

線下社交活動(dòng)(社區(qū)活動(dòng)/興趣社團(tuán))的頻率

24.

認(rèn)為獲取醫(yī)療健康相關(guān)信息的主要困難是什么?(多選)

25.

有沒(méi)有被社區(qū)/村或以上醫(yī)院的醫(yī)生告知為高血壓患者

26.

您患高血壓多長(zhǎng)時(shí)間

27.

您是否服用降壓藥

28.

您服用的降壓藥來(lái)源于

29.

您是否按時(shí)服降壓藥

30.

您認(rèn)為控制血壓的主要困難是

31.

您監(jiān)測(cè)血壓的頻率是

32.

您最近一次測(cè)量的血壓值為

33.

您多久吃一次以下食物和飲料

  • 每天
  • 每周4-6次
  • 每周1-3次
  • 每月1-2次
  • 從不或很少
雜糧
家禽肉(雞、鴨肉等)
紅肉(牛、羊肉等)
魚(yú)肉及海鮮(蝦、蟹等)
新鮮蔬菜
新鮮水果
豆類及其制品
菌類(蘑菇、金針菇等)
咸菜
酸菜
茶葉
咸奶茶
純牛奶
含糖飲料
果汁
白開(kāi)水
34.

您多久出現(xiàn)一次以下情況

  • 每天
  • 每周4-6次
  • 每周1-3次
  • 每月1-2次
  • 從不或很少
加餐(包括宵夜)
不吃早餐
在外餐館就餐/點(diǎn)外賣(mài)
吃油炸食品
西式快餐(漢堡、披薩等)
35. 您的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣:
  • 每周幾天
  • 每天幾分鐘
  • 沒(méi)有此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣
重體力活動(dòng)(心率超140次/分,如賽跑、快速騎自行車(chē)、快節(jié)奏健身操等、快速爬山、登樓梯、網(wǎng)球單打等)
中等強(qiáng)度體力活動(dòng)(心率100-140次/分,如健步走、慢跑、騎自行車(chē)、太極拳、網(wǎng)球雙打等)
步行運(yùn)動(dòng)(包括散步、工作和出行時(shí)的步行等)
您每天處于靜態(tài)躺臥坐的時(shí)間為(不包括睡眠)
36.

您吸煙嗎

37. 吸煙或曾吸煙人群健康狀況評(píng)估:
開(kāi)始吸煙年齡(歲)
吸煙時(shí)長(zhǎng)(年)
每天吸煙幾支
38. 戒煙健康狀況評(píng)估
開(kāi)始戒煙年齡(歲)
戒煙時(shí)長(zhǎng)(年)
39.

您覺(jué)得自己的睡眠質(zhì)量如何

40.

您是否愿意接受以下方式的健康管理和健康教育服務(wù)

41.

您是否可堅(jiān)持使用健康指導(dǎo)的手機(jī)小程序

42. 您在此社區(qū)的居住時(shí)長(zhǎng)(年)
43. 本人聯(lián)系方式
44. 親屬聯(lián)系方式
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