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衡陽市社區(qū)老年人慢性疼痛自我管理行為現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷

年齡：
性別：
2.是否有配偶？
3.子女狀況:
4.您的學(xué)歷:
6.您的居住地:
8.吸煙情況:
9.飲酒情況:
9. 10.既往病史:__________________________________________________
慢性疼痛的界定
你是否有發(fā)作至少三個月的疼痛?
第一部分:疼痛自我效能感量表
我們想了解疼痛對你的影響。你認為現(xiàn)在你有多大把握做到以下事情，圈出適合你的最佳答案。
1.你能采取措施大幅度減經(jīng)自己的疼痛。
2.你能繼續(xù)進行大部分日?；顒印?/legend>
3.你能采取措施讓疼痛不影響你的睡眠,
4.不用止痛藥你也能使疼痛減輕一點。
5.不用止痛藥你也能使疼痛減輕很多。
第二部分:軀體功能自我效能感
我們想了解現(xiàn)在你有多大把握完成以下日?；顒?。請注意:活動應(yīng)是你獨立 完成，沒有他人幫助。請參照你在一般情況下不需要特別費力就能做到的事 情。
1.在平地上步行1公里左右。
2.提起一個大概5公斤重的盒子。
3.在家進行日常體育鍛煉。
4.做家務(wù)。
5.購買日用品或衣物。
6.參加社交活動。
7.做自己感興趣的事情或參加娛樂活動。
8.參與家庭活動。
9.堅持工作。(對于家庭主婦或退休工作人員，工作是指家務(wù)或其他勞動。）
第三部分:癥狀應(yīng)對自我效能感
在下列選項中，我們想了解現(xiàn)在你有多大把握調(diào)節(jié)疲勞和疼痛等身體癥狀。
1.你能采取措施減輕疲勞。
2.在不加重疲勞和疼痛的情況下，你能積極參加一些活動。
3.當(dāng)你心情不好時能想辦法使心情好起來。
4.和其他類似的病人相比，你在日常生活中能更好的控制自己的疼痛。
5.你能克服身體不適去做自己想做的事情。
你是否有發(fā)作至少三個月的疼痛?
你對生活基本上滿意嗎
你是否放棄了許多活動和興趣愛好
你是否覺得生活空虛
你是否常感到厭倦
你是否大部分時間感覺精神好
你是否害怕會有不幸的事落到你頭上
你是否大部分時間感到快樂
你是否常感有無助的感覺
你是否愿意待在家里而不愿去做些新鮮事
你是否覺得記憶力比大多數(shù)人差
你是否認為現(xiàn)在活著很愜意
你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義
你是否覺得你的處境沒有幫助
你是否覺得大多數(shù)人處境比你好
你集中精力有困難嗎
您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
近一年來您
您和鄰居
您和同事
從家庭成員得到的支持和照顧
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻(戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員(如嫂子)
過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有
過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有
您遇到煩惱時的傾訴方式
您遇到煩惱時的求助方式
對于團體(如黨組織，宗教組織，工會，學(xué)生會等）組織活動，您
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