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自然人群健康養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查問卷

您好！非常感謝您參與本次“自然人群健康養(yǎng)老服務(wù)”調(diào)查。本問卷旨在了解社區(qū)居民的健康狀況、養(yǎng)老服務(wù)需求及慢性病管理情況，數(shù)據(jù)將用于優(yōu)化健康服務(wù)和政策制定。問卷采用匿名形式，所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究并嚴格保密。請根據(jù)實際情況作答，答題過程中如有任何疑問，可隨時聯(lián)系我們。感謝您的支持與配合！

《福建醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)服務(wù)研究》項目組

1. 一、基本信息 
姓名及聯(lián)系方式
2. 您的年齡: 周歲
3. 您的性別:
4. 您的文化程度:
5. 您的婚姻狀況:
6. 您的子女數(shù):
7. 您當前的居住情況:
8. 您的經(jīng)濟主要來源:
9. 您(退休前)的職業(yè)是:
10. 您的醫(yī)保類型:
11. 您當前每月平均可支配收入大約多少?
12. 您認為當前您的身體健康狀況如何?
13. 您的日常生活行動能力?
14. 您自身患有慢性病情況:
15. 您是否患有慢性病?
16. 您患慢性病的時長（從患第一種慢性病開始）:
17. 您是否具有慢性病并發(fā)癥:
18. 您是否滿意現(xiàn)在的“醫(yī)療護理”服務(wù):
19. 您對智能設(shè)備（智能手機或電腦等）使用的情況如何:
20. 您每周使用電子設(shè)備獲取疾病信息的時間（小時）:
21. 您聽說過或者了解過“智慧健康養(yǎng)老”嗎?
22. 您對長期護理保險政策了解嗎?
23. 您主要通過何種電子設(shè)備獲取疾病信息:（可多選）
24. 您平常是通過何種渠道獲取疾病信息的:（可多選）
25.

二、社區(qū)居家智慧健康養(yǎng)老服務(wù)需求情況（維度一：日常生活照料服務(wù)）

  • 不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比較需要
  • 非常需要
1.助行服務(wù)
2.助潔服務(wù)
3.助餐服務(wù)
4.助浴服務(wù)
5.便民維修服務(wù)
6.事務(wù)代辦服務(wù)（如代購、代繳、代取等）
7.提醒類服務(wù)（如用餐提醒、身體活動提醒、用藥提醒等）
26. 二、社區(qū)居家智慧健康養(yǎng)老服務(wù)需求情況（維度二：醫(yī)療支持服務(wù)）
  • 不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比較需要
  • 非常需要
8.陪診服務(wù)
9.診前指導(dǎo)服務(wù)
10.診后反饋與回訪服務(wù)
11.遠程醫(yī)療服務(wù)（咨詢、會診、護理及康復(fù)指導(dǎo)等）
12.上門護理服務(wù)（如基礎(chǔ)醫(yī)療護理、康復(fù)護理、特殊護理等）
13.上門檢查會診服務(wù)
14.緊急醫(yī)療救助服務(wù)
27. 二、社區(qū)居家智慧健康養(yǎng)老服務(wù)需求情況（維度三：心理與社會支持服務(wù)）
  • 不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比較需要
  • 非常需要
15.心理健康咨詢與支持服務(wù)
16.再就（創(chuàng)）業(yè)服務(wù)
17.志愿服務(wù)（如互助養(yǎng)老等）
18.權(quán)益保障咨詢服務(wù)
19.預(yù)囑、遺囑與遺產(chǎn)規(guī)劃咨詢服務(wù)
28. 二、社區(qū)居家智慧健康養(yǎng)老服務(wù)需求情況（維度四：健康教育與個性化健康管理服務(wù)）
  • 不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比較需要
  • 非常需要
20.養(yǎng)老政策解讀/宣導(dǎo)
21.急救知識科普
22.養(yǎng)生保健科普
23.常見傳染病預(yù)防科普
24.用藥安全指導(dǎo)
25.常見儀器使用輔導(dǎo)（如智能血壓儀、血糖儀、康復(fù)理療儀器等）
26.個性化慢性病管理
27.個性化運動指導(dǎo)與計劃制定
28.個性化營養(yǎng)與膳食指導(dǎo)
29.個性化健康風險量表評估與篩查（如慢性病、認知障礙、心理疾病等）
30.電子健康檔案信息收集與更新服務(wù)
29. 二、社區(qū)居家智慧健康養(yǎng)老服務(wù)需求情況（維度五：智慧產(chǎn)品提供服務(wù)）
  • 不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比較需要
  • 非常需要
31.健康監(jiān)測設(shè)備
32.安全監(jiān)測設(shè)備（如跌倒檢測、定位追蹤、環(huán)境安全監(jiān)測等）
33.智能室內(nèi)監(jiān)控
34.緊急呼叫設(shè)備
35.智慧健康養(yǎng)老服務(wù)綜合平臺
36.智慧環(huán)境適老化改造服務(wù)
30.

三、情緒健康情況調(diào)查

  • 是
  • 否
我常常感到沮喪、悲傷。
我常常感到空虛，覺得生活沒有意義。
我常常感到孤獨。
我覺得自己不如從前那么能干了。
我覺得自己不如別人那么幸運。
我覺得自己不如別人那么有價值。
我覺得生活很無趣。
我覺得自己不如從前那么有活力了。
我覺得自己不如從前那么有希望了。
我覺得自己不如從前那么有自信了。
我覺得自己不如從前那么有熱情了。
我覺得自己不如從前那么有耐心了。
我覺得自己不如從前那么有食欲了。
我覺得自己不如從前那么能睡好覺了。
我覺得自己不如從前那么有精力了。
31.

四、衰弱情況調(diào)查

  • 是
  • 否
你認為自己有記憶問題嗎?
你回憶3-5天前的對話有困難嗎?
你覺得自己近兩年有記憶問題嗎?
你認為自己越來越記不住東西放哪里了嗎?
你認為自己的記憶力比5年前要差嗎?
總的來說，你是否認為自己要做的事或要說的話容易忘記?
32. 四、衰弱情況調(diào)查
  • 經(jīng)常
  • 偶爾
  • 從未
下列問題經(jīng)常發(fā)生嗎：到商店忘記要買什么?
下列問題經(jīng)常發(fā)生嗎：忘記對個人來說重要的日期(如生日)?
下列問題經(jīng)常發(fā)生嗎：忘記常用號碼(如手機號、身份證號等)?
33.

五、慢性病患者電子健康素養(yǎng)及其對慢性病自我管理情況

（一）電子健康素養(yǎng)量漢化量表

  • 非常不相符
  • 有些不相符
  • 說不清
  • 有些相符
  • 非常相符
1.我知道如何上網(wǎng)查找有用的衛(wèi)生資源信息
2.我知道如何利用網(wǎng)絡(luò)來解答自己的健康問題
3.我知道從網(wǎng)絡(luò)上可以獲取的衛(wèi)生資源信息有哪些
4.我知道從網(wǎng)絡(luò)上哪里可以獲取有用的衛(wèi)生資源信息
5.我知道如何利用獲取的網(wǎng)絡(luò)衛(wèi)生資源信息幫助自己
6.我具備評價網(wǎng)絡(luò)衛(wèi)生資源信息好壞的技能
7.我能夠區(qū)分網(wǎng)絡(luò)上高質(zhì)量和低質(zhì)量的衛(wèi)生資源信息
8.我對應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)信息做出健康相關(guān)決定充滿自信
34.

（二）慢性病自我管理行為量表CDSSM（運動鍛煉維度）

  • 0分鐘
  • 15分鐘
  • 45分鐘
  • 120分鐘
  • 180分鐘
1.過去一周內(nèi)個體在體能鍛煉（無氧力訓(xùn)）上的時間投入
2.過去一周內(nèi)個體在耐力鍛煉（有氧運動）進行快走、慢跑、游泳、其他有氧運動上的時間投入
35.

（三）慢性病自我管理行為量表CDSSM（認知性癥狀管理維度）

  • 從不
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 總是
1.設(shè)法在心里遠離不舒服的癥狀，假裝它不是身體的一部分
2.把不舒服的感覺想象成其他感覺（如暖和、麻木）
3.做智力游戲或唱歌，轉(zhuǎn)移注意力
4.進行漸進式肌肉放松（如右手握拳后放松，接著左手握拳后放松）
5.進行想象或引導(dǎo)性想象活動（如想象自己身處其他地方）
6.使用電子健康工具（如健康管理APP）來記錄癥狀
36.

（四）慢性病自我管理行為量表CDSSM（與醫(yī)護的溝通維度）

  • 從不
  • 2
  • 3
  • 4
  • 總是
1.向醫(yī)生詢問您在治療方面想知道或不理解的事情
2.與醫(yī)生談?wù)撊魏慰赡芘c您的疾病相關(guān)的個人問題和煩惱
3.使用電子健康工具（如在線問診、健康咨詢APP）與醫(yī)護人員溝通
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