老年人健康照護(hù)需求調(diào)查問卷

尊敬的老人（或老人家屬）：
您好！為了全面、深入地了解養(yǎng)老院老年人的健康照護(hù)需求，以便為大家提供更優(yōu)質(zhì)、更個(gè)性化的服務(wù)，我們精心設(shè)計(jì)了這份問卷。您的每一個(gè)回答都對我們至關(guān)重要，請您根據(jù)實(shí)際情況認(rèn)真填寫。問卷采用匿名方式，我們將對您的信息嚴(yán)格保密。感謝您抽出時(shí)間參與！

一、老人基本信息

1. 老人的性別:

男女

2. 2. 老人的年齡:______歲

3. 老人的文化程度:

未上過學(xué)小學(xué)初中高中/中專大專及以上

4. 老人在養(yǎng)老院的居住時(shí)長:

不到半年半年-1年1-3年3年以上

二、健康狀況評估

5.疾病情況:老人是否患有以下慢性疾?。啥噙x）:

高血壓糖尿病冠心病腦血管疾?。ㄈ缒X梗、腦出血）慢性阻塞性肺疾病（COPD）關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松癥其他（請注明）:如有，請說明患病時(shí)間及目前的治療情況:

6.身體功能：

老人的日常活動(dòng)能力如何（如穿衣、洗澡、進(jìn)食、上下床等）?

完全自理部分需要幫助完全依賴他人

老人的移動(dòng)能力怎樣（如行走、上下樓梯）?

可以自由行走需要輔助器具（如拐杖、輪椅）基本不能行走

7. 認(rèn)知與精神狀況:

老人是否存在記憶力減退、認(rèn)知障礙等問題?

無輕度（偶爾忘記事情，但不影響生活）中度（經(jīng)常忘記重要事情，生活受到一定影響）重度（嚴(yán)重認(rèn)知障礙，生活完全依賴他人）

老人是否有情緒問題（如焦慮、抑郁）?

無偶爾有經(jīng)常有

三、健康照護(hù)具體需求

（一）醫(yī)療照護(hù)需求

8. 老人是否需要定期的醫(yī)療檢查（如血壓、血糖、血脂監(jiān)測等）?

每天需要每周需要每月需要每季度需要偶爾需要

9. 老人是否需要藥物管理服務(wù)（如提醒服藥、協(xié)助服藥等）?

是，需要詳細(xì)的藥物管理（包括藥物種類、劑量、時(shí)間等提醒和協(xié)助）是，僅需要簡單的提醒否

10. 老人是否有傷口護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理（如導(dǎo)尿管、鼻飼管等）等專業(yè)醫(yī)療護(hù)理需求?

有，傷口護(hù)理（請說明傷口情況:）有，導(dǎo)管護(hù)理（請說明導(dǎo)管類型:）無

（二生活照料需求）

11. 在飲食照料方面，老人有哪些特殊需求（如低鹽、低糖、流食等）?

無特殊需求低鹽飲食低糖飲食低脂飲食流食或半流食其他（請注明）:

12. 老人對個(gè)人衛(wèi)生照料（如洗澡、理發(fā)、修剪指甲等）的頻率和方式有何要求?

頻率:每天[ ]次每月[ ]幾次方式:[ ]完全由護(hù)理人員協(xié)助[ ]部分自己完成，部分需要協(xié)助

13. 對于睡眠照料，老人是否有特殊需求（如使用特殊床墊、定時(shí)翻身等）?

是（請說明具體需求:）否

（三）康復(fù)護(hù)理需求

14. 老人是否需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（如肢體功能康復(fù)、語言康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)等）?

是，肢體功能康復(fù)（請說明康復(fù)部位和目標(biāo):）是，語言康復(fù)是，認(rèn)知康復(fù)否

15. 如果需要康復(fù)訓(xùn)練，希望的訓(xùn)練時(shí)間和頻率是怎樣的?

時(shí)間:上午、下午、晚上頻率:每天一次、每周多次、每周一次

16. 老人是否希望參加社交活動(dòng)（如文藝表演、手工制作、交流聚會(huì)等）?

非常希望比較希望一般不太希望不希望

17. 老人是否需要心理咨詢服務(wù)（如情緒疏導(dǎo)、心理減壓等）?

非常需要比較需要一般不太需要不需要

18. 老人是否希望與家屬有更頻繁的溝通和互動(dòng)（如增加探視時(shí)間、視頻通話等）?

是，希望增加探視時(shí)間是，希望增加視頻通話否，目前的溝通方式已足夠

四、對現(xiàn)有健康照護(hù)服務(wù)的評價(jià)與建議

19. 您對養(yǎng)老院目前的健康照護(hù)服務(wù)整體滿意度如何?

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

20. 您認(rèn)為養(yǎng)老院健康照護(hù)服務(wù)在哪些方面做得比較好（可多選）:

護(hù)理人員態(tài)度親切醫(yī)療護(hù)理專業(yè)規(guī)范生活照料細(xì)致周到康復(fù)訓(xùn)練有針對性心理關(guān)懷及時(shí)有效其他（請注明）:

21. 您認(rèn)為養(yǎng)老院健康照護(hù)服務(wù)存在哪些不足之處（可多選）:

服務(wù)內(nèi)容不夠全面護(hù)理人員數(shù)量不足護(hù)理人員專業(yè)技能有待提高服務(wù)響應(yīng)速度慢與老人及家屬溝通不暢其他（請注明）:

22. 您對養(yǎng)老院健康照護(hù)服務(wù)有哪些具體的改進(jìn)建議?

感謝您的耐心填寫！您的反饋將為我們提升服務(wù)質(zhì)量提供重要依據(jù)，祝您生活愉快！

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