中老年人健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

1.您的性別

（1）男（2）女

2.您的年齡（歲）

（1）50以下（2）50-60（3）61-70（4）71-80（5）80以上

3.您目前的居住是：

（1）和老伴一起住（2）和子女一起住（3）獨(dú)自在家居住（4）住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（5）和其他親友一起住

4.您平時(shí)會(huì)經(jīng)常鍛煉身體嗎？

（1）經(jīng)常會(huì)（2）有時(shí)會(huì)（3）不會(huì)

5.您平時(shí)會(huì)主動(dòng)關(guān)注中老年人健康保健知識(shí)嗎？

（1）經(jīng)常會(huì)（2）偶爾會(huì)（3）不會(huì)

6.您認(rèn)為目前自己的健康狀況是：

（1）良好（2）一般（3）較差

7.您會(huì)定期去醫(yī)院做身體檢查嗎？

（1）會(huì)（2）不會(huì)

8.您平時(shí)有注意監(jiān)測(cè)自身健康（如測(cè)血壓）

（1）經(jīng)常有（2）偶爾有（3）從來(lái)沒(méi)有

9.您知道中老年人生活飲食中應(yīng)注意的事項(xiàng)嗎？

（1）知道很多（2）知道一些（3）不知道

10.您對(duì)自身健康狀況的態(tài)度：

（1）很重視，及時(shí)治療疾病（2）撐不住時(shí)會(huì)去醫(yī)院（3）有病也不去醫(yī)院（4）看疾病嚴(yán)重性決定

11.您對(duì)目前的生活狀態(tài)滿意嗎？

（1）非常滿意（2）一般（3）不滿意

12.您的空暇時(shí)間都會(huì)做什么？

（1）找人聊天（2）鍛煉身體（3）參加各種活動(dòng)（4）照顧小孩（5）獨(dú)處（6）其他

13.你希望社區(qū)和政府采取何種措施緩解大多數(shù)老年人退休后的寂寞感？

（1）推動(dòng)老年學(xué)校的建立（2）組織豐富的文藝、文體活動(dòng)（3）建立并完善專門(mén)的老年活動(dòng)中心（4）采取有效措施建議子女定期回家陪伴老人（5）鼓勵(lì)老年人再就業(yè)（6）其他

14.您目前有哪些疾病？

（1）血壓、血脂異常（2）糖尿病（3）呼吸道疾?。ㄈ缦夤苎祝?/label>（4）肝臟疾?。ㄈ绺斡不靖危?/label>（5）心臟的疾病（6）記憶相關(guān)疾病（7）眼部疾?。ㄈ缜喙庋?，老花眼）（8）其他

15.您平時(shí)在何醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病.

（1）社區(qū)衛(wèi)生室或衛(wèi)生服務(wù)站（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣級(jí)醫(yī)院（3）私人診所（4）二甲或三甲醫(yī)院（5）其他

16.您選擇上述機(jī)構(gòu)的原因：

（1）離家近（2）費(fèi)用低（3）有熟人或信賴的醫(yī)生（4）機(jī)構(gòu)信譽(yù)，醫(yī)療效果好（5）醫(yī)保定點(diǎn)單位，可以報(bào)銷（6）其他

17.您愿意接受以下哪種預(yù)防疾病的方式？

（1）講座或座談會(huì)等（2）健康體檢（3）預(yù)防疾病培訓(xùn)（4）其他

18.您希望了解哪方面的健康知識(shí)？

（1）日常生活健康教育（2）休閑活動(dòng)健康教育（3）心理調(diào)適健康指導(dǎo)（4）醫(yī)療保健健康指導(dǎo)（5）健康服務(wù)咨詢與指導(dǎo)

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