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老年人健康狀況調(diào)查

一、基本情況
1、年齡:
2、性別
3.

您的身高_(dá)_____cm,  體重______kg

3、婚姻狀況:
4、教育程度:
5、每月服用藥物及檢查身體所花費用數(shù)額（單位/元）:
6、您目前所從事的職業(yè):
7、您是否有以下疾病的家族遺傳史?（可多選）
8、您屬于一下九種中醫(yī)體質(zhì)的哪種?
二、健康與醫(yī)療保健狀況
1、您的身體有沒有患以下疾病?（可多選）
2、您感覺不舒服時，是否會到定點門診或醫(yī)院檢查（如測量血壓、心率等）并確定自己的身體狀況。
3、當(dāng)您輕微感覺不適后其行為傾向于。
4、您是否經(jīng)常鍛煉（如晨練、散步、打太極拳等）。
5、您一般一周鍛煉次數(shù)是?
6、您每次鍛煉持續(xù)的時間一般在?
7、您平時參加鍛煉的項目是（可多選）?
8、您的睡眠質(zhì)量如何?
9、您一般每天的睡眠時間是否能達(dá)到6小時左右?
10、您是否吸煙或飲酒？（若有此行為請在選項空格后填下頻率）

11、您每日玩棋牌類游戲、觀看手機網(wǎng)絡(luò)視頻等的時間？

12、您通常通過什么方式獲得養(yǎng)生知識？（可多選）

13、您是否關(guān)注廣播中的藥品、保健品、醫(yī)療設(shè)備廣告推銷節(jié)目。
15、您希望我們提供哪些方面的健康保健知識呢？(可多選）

14、您是否有正在使用健康保健產(chǎn)品或?qū)I(yè)的健康養(yǎng)生服務(wù)？

三、心理需求狀況

1、您對您現(xiàn)在的生活滿意嗎？

2、您平日是否使用手機、互聯(lián)網(wǎng)與外界交流？

3、您是否希望所在社區(qū)或村鎮(zhèn)有專供中老年人讀書看報等的文化場所？

4、您與家人的溝通方式？

5、您是否經(jīng)常留意一些有關(guān)養(yǎng)生的知識？

四、飲食營養(yǎng)狀況
1、您的飲食口味情況怎么樣呢?
2、您的主食食品主要是什么?
3、您知道人體必需營養(yǎng)素嗎?
4、怎么預(yù)防人體營養(yǎng)健康缺乏癥?（多選）
5、您知道高鹽飲食對健康造成有哪種危害?
6、您多久吃一次水果?
7、您每天攝入蔬菜的量:
8、您知道中老年人高發(fā)?。ㄐ哪X血管、高血壓、糖尿病、高血脂、腫瘤）的飲食知識嗎?
9、您是否經(jīng)常留意一些有關(guān)“飲食與健康”的報道?
10、如果我們?yōu)槟峁┮恍╆P(guān)于一些營養(yǎng)健康飲食的知識講座，您樂于學(xué)習(xí)嗎?

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