本問卷旨在通過收集多中心臨床數(shù)據(jù)，系統(tǒng)評(píng)估PET/CT在腫瘤診斷、分期、治療監(jiān)測(cè)及隨訪中的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，為優(yōu)化個(gè)體化診療方案提供循證依據(jù)。問卷涵蓋患者基本信息、PET/CT檢查指征、顯像前臨床信息及顯像后影響評(píng)估四部分內(nèi)容。感謝您的支持與配合!
患者基本信息：
① 年齡：___
② 性別：___
③ 身高：___cm
④ 體重：___kg
⑤ 聯(lián)系電話：___
主訴與現(xiàn)病史：
患者PET/CT檢查前是否接受過其他檢查（請(qǐng)寫出檢查時(shí)間/部位/機(jī)構(gòu)/診斷情況）：
禁忌癥與安全性篩查：
申請(qǐng)檢查項(xiàng)目：
病變類型（可多選）：
適應(yīng)癥：
三、PET/CT顯像前相關(guān)信息采集
檢查目的：
患者檢查前有無進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物檢查：
腫瘤標(biāo)志物檢查的項(xiàng)目有：
腫瘤標(biāo)志物中異常升高的項(xiàng)目有：
患者初診時(shí)癥狀：
曾接受過PET/CT檢查：
原發(fā)灶未知：經(jīng)病理證實(shí)或強(qiáng)烈懷疑的轉(zhuǎn)移性病變部位：
與此次檢查最密切相關(guān)的一種癌癥：
PET/CT檢查前行其他影像學(xué)檢查的結(jié)果：
PET/CT檢查前病變累及范圍：
PET/CT檢查為腫瘤患者監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，請(qǐng)?zhí)顚懕静糠謨?nèi)容。
本次PET/CT檢查的主要目的是否為監(jiān)測(cè)腫瘤治療反應(yīng)（如評(píng)估療效、檢測(cè)復(fù)發(fā)或進(jìn)展）：
目前已進(jìn)行的治療方法：
是否使用放射性核素治療：
使用的放射性核素為以下哪些：
在顯像前有無使用G-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）：
目前（PET/CT顯像前）患者或家屬對(duì)正在進(jìn)行的治療效果評(píng)價(jià)：
管理計(jì)劃：未行PET/CT檢查前，患者的管理策略是：
檢查日期：___
檢查時(shí)間：___
藥物注射劑量___mCi
注射至掃描時(shí)間間隔：___分鐘
掃描設(shè)備型號(hào)：___（GE/Siemens/Philips/其他-請(qǐng)注明)
PET掃描用于重新分期癌癥類型：___（與掃描前信息一致）
與 PET/CT顯像前的評(píng)估相比，對(duì)總體疾病范圍的印象是：
檢查后臨床分期是否進(jìn)行修正：
在PET/CT檢查后對(duì)患者的臨床分期是：
檢查后推薦臨床醫(yī)師活檢的部位選擇：
PET/CT顯像后推薦該患者的活檢方式為：
治療策略更改為：
PET/CT結(jié)果對(duì)治療的影響
治療方案整體調(diào)整原因：
根據(jù) PET/CT的結(jié)果，現(xiàn)在計(jì)劃或已經(jīng)采取以下哪些管理策略：
是否因PET/CT結(jié)果建議以下操作：
PET/CT是否改變總治療費(fèi)用：
本次檢查患者意愿與依從性（患者對(duì)檢查的接受度）：
根據(jù)PET/CT檢查結(jié)果對(duì)該患者計(jì)劃隨訪時(shí)間：