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社區(qū)老年人口腔健康情況調(diào)查

尊敬的先生、女士：

       您好！感謝您參與研究，我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于社區(qū)老年人口腔健康影響因素的調(diào)查。首先向您表示最真摯的謝意，感謝您百忙之中可以抽出時(shí)間參與此次調(diào)查。下面答案請(qǐng)您填寫(xiě)或通過(guò)“√”來(lái)選擇，所有題目答案均無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況作答。本問(wèn)卷所收集的信息僅供此次研究所用，我們會(huì)對(duì)您提供的信息嚴(yán)格保密，保障您的信息安全，請(qǐng)您放心作答。

——重慶大學(xué)

1.性別：
2.年齡：（歲，實(shí)足年齡）
3.民族：
4.居住地：
5.文化程度
6.婚姻狀況
7.居住狀況
8.醫(yī)療付費(fèi)方式（可多選）:
9.身高: （厘米，cm，填寫(xiě)整數(shù)）
10.體重: （千克，kg，填寫(xiě)整數(shù)）
11.相較于您所在城市，您的家庭收入情況如何？

12.您平時(shí)進(jìn)食以下食品或飲料的頻率如何？

  • 每天≥2次
  • 每天1次
  • 每周2-6次
  • 每周1次
  • 每月1-3次
  • 每月＜1次或從不
甜點(diǎn)心（餅干、蛋糕、面包）及糖果（巧克力、含糖口香糖）
甜飲料（糖水、可樂(lè)等碳酸飲料，橙汁、蘋(píng)果汁等果汁、檸檬水等非鮮榨果汁）
加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆?jié){、咖啡
新鮮水果（蘋(píng)果、梨、香蕉、柑橘類(lèi)、瓜類(lèi)等）
新鮮蔬菜（青菜、白菜、十字花科、蔥蒜類(lèi)、菌藻類(lèi)等）
谷薯類(lèi)（大米、面粉、土豆、紅薯、紅豆、綠豆等）
大豆類(lèi)（豆?jié){、豆腐、豆花、豆皮等）
肉類(lèi)（雞肉、鴨肉、豬肉、牛羊肉等）
乳類(lèi)（牛奶、奶粉、酸奶、奶片等）
蛋類(lèi)（雞蛋、鴨蛋、鵝蛋、鵪鶉蛋等）
魚(yú)蝦貝類(lèi)（魚(yú)、蝦、蟹、貝等）
13.吸煙情況
14.飲酒情況
15.是否規(guī)律鍛煉:（每天累計(jì)至少30分鐘中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)？中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)是指讓你氣喘吁吁、心跳加快的運(yùn)動(dòng)，如太極拳、快走、跑步、跳健身操、搬重物等）
16.您覺(jué)得現(xiàn)在您自己的健康狀況怎么樣?
17.您是否患有以下疾病:（有醫(yī)生明確診斷的，可多選或單選）
口腔健康狀況調(diào)查
18.您的牙齒數(shù)量情況：（選擇一項(xiàng)填寫(xiě)即可）
19.您是否有假牙:
20.您對(duì)您的假牙滿意嗎?
21.您對(duì)假牙不滿意原因:
22.您最近一次看牙是什么時(shí)候?
23.您是否到醫(yī)療機(jī)構(gòu)洗過(guò)牙:
24.是否能夠咀嚼硬的食物，如蘿卜泡菜?
25.與6個(gè)月前相比，吃硬的食物是否更困難?
26.最近喝茶或湯是否會(huì)出現(xiàn)嗆咳?
27.是否經(jīng)常感到口腔干燥?
28.過(guò)去1年內(nèi)，外出活動(dòng)頻次是否減少?
口腔健康知識(shí)、態(tài)度、行為調(diào)查

29.您對(duì)下列說(shuō)法的看法如何？

  • 同意
  • 不同意
  • 無(wú)所謂
口腔健康對(duì)自己的生活很重要
定期口腔檢查是十分必要的
牙齒的好壞是天生的，與自己的保護(hù)關(guān)系不大
預(yù)防牙病首先靠自己
30.您認(rèn)為下列的說(shuō)法是否正確？
  • 正確
  • 錯(cuò)誤
  • 不知道
刷牙時(shí)牙齦出血是正常的
細(xì)菌可以引起牙齦發(fā)炎
刷牙對(duì)預(yù)防牙齦出血沒(méi)有用
細(xì)菌可以引起齲齒
吃糖可以導(dǎo)致齲齒
氟化物對(duì)保護(hù)牙齒沒(méi)有用
窩溝封閉可保護(hù)牙齒
口腔疾病可能會(huì)影響全身健康

31.您使用下列用品清潔牙齒的頻率如何？

  • 每天≥2次
  • 每天1次
  • 每周2-6次
  • 每周1次
  • 每月1-3次
  • 每月＜1次或從不
手動(dòng)牙刷
電動(dòng)牙刷
牙簽
牙線
口腔健康管理情況調(diào)查

32.您的口腔健康素養(yǎng)情況

  • 沒(méi)有任何困難（1分）
  • 沒(méi)有困難（2分）
  • 一般（3分）
  • 有困難（4分）
  • 非常困難（5分）
關(guān)注自己的牙齒或口腔健康
花時(shí)間去做對(duì)牙齒或口腔健康有益的事情
讀懂相關(guān)的文字信息，例如牙醫(yī)給您的診療單
讀懂牙科門(mén)診和候診室提供的有關(guān)牙齒或口腔健康信息手冊(cè)
帶您的家人或朋友去看牙醫(yī)
請(qǐng)求其他人陪同一起去看牙醫(yī)
負(fù)擔(dān)看牙醫(yī)的費(fèi)用(診療費(fèi)和檢查費(fèi))
負(fù)擔(dān)牙齒或口腔保健的費(fèi)用
知道怎樣去看牙醫(yī)
知道看牙醫(yī)需要做些什么
征求牙科專業(yè)人員關(guān)于牙齒或口腔保健的意見(jiàn)
能夠利用牙醫(yī)給出關(guān)于牙齒或口腔保健的信息，作出相應(yīng)的決定
執(zhí)行牙醫(yī)的醫(yī)囑
采納牙醫(yī)的建議作出相應(yīng)的決定

33.您的牙科焦慮情況

  • 輕松
  • 有一點(diǎn)不安
  • 緊張
  • 害怕或焦慮
  • 很害怕或很焦慮，以至有時(shí)會(huì)出汗或感到身體不舒服
今天您要去看牙，當(dāng)您認(rèn)為必須去看牙病時(shí)，您在家里的感覺(jué)如何？
現(xiàn)在您正在候診室等待進(jìn)入牙科診室，您的感覺(jué)如何？
想象您在牙科治療椅上，當(dāng)牙醫(yī)準(zhǔn)備鉆您的牙時(shí)，您的感覺(jué)如何？
如果你的牙齒要被打磨拋光，您的感受如何？
想象您在牙科治療椅上，當(dāng)牙醫(yī)準(zhǔn)備在你的牙齦內(nèi)注射麻醉時(shí)，您的感覺(jué)如何？

營(yíng)養(yǎng)情況調(diào)查

1.既往3個(gè)月來(lái)是否因飲食、消化、咀嚼或吞咽困難致攝入減少
2.近3個(gè)月內(nèi)體重是否減輕?
3.活動(dòng)情況如何?
4.近3個(gè)月來(lái)是否受過(guò)心理創(chuàng)傷或罹患急性疾病?
5.神經(jīng)心理問(wèn)題:
睡眠質(zhì)量情況調(diào)查
39. 1.近1個(gè)月，晚上上床睡覺(jué)通常是______點(diǎn)鐘。
40. 2.近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要______分鐘。
41. 3.近1個(gè)月，通常早上_____點(diǎn)起床。
42. 4.近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)____小時(shí)(不等于臥床時(shí)間)。
5.近1個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱:
  • 無(wú)
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺(jué)冷
g.感覺(jué)熱
h.做惡夢(mèng)
i.疼痛不適
j.其他影響睡眠的事情
6.近1個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
7.近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況
8.近1個(gè)月，您常感到困倦嗎?
9.近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎?
整體健康狀況調(diào)查

您做下列事情是否有困難？

  • 沒(méi)有任何困難
  • 有一點(diǎn)困難
  • 有中度困難
  • 有重度困難
  • 完全無(wú)法做到
四處走動(dòng)
照顧自己
日?；顒?dòng)

您是否有如下感受？

  • 沒(méi)有
  • 有一點(diǎn)
  • 中度
  • 嚴(yán)重
  • 非常嚴(yán)重
疼痛或不舒服
焦慮或抑郁

如果用分?jǐn)?shù)反應(yīng)健康狀況的好壞，100分代表您心目中最好的狀態(tài)，0分代表您心目中最差的狀態(tài)，請(qǐng)問(wèn)您給自己的健康打分。

最差的健康狀態(tài)(0)
最好的健康狀態(tài)(100)
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