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了凡健康營(yíng)課前調(diào)查問(wèn)卷\n

1. 姓名：

2. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：

3. 您的性別：

男女

4. 年齡

5. 身高／體重

6. 是否有慢性疾病

無(wú)低血糖糖尿病心臟病腸胃疾病甲狀腺疾病肝腎疾病貧血鼻炎總是腰酸背痛高血壓高血脂高尿酸高血糖眼睛長(zhǎng)期不適（干、澀、癢）

7. 是否有以下癥狀或病史

無(wú)低血糖低血壓眩暈癥精神類疾病嚴(yán)重過(guò)敏其他

8. 一年內(nèi)是否進(jìn)行重大手術(shù)或有重大疾病

是否

9. 如若上題選是，請(qǐng)說(shuō)明手術(shù)／疾病名稱及恢復(fù)情況

10. 你的月經(jīng)是否規(guī)律（女性填寫）

規(guī)矩不規(guī)律已絕經(jīng)

11. 最近一次月經(jīng)時(shí)間

12. 日常飲食結(jié)構(gòu)

葷素均衡肉食為主素食為主經(jīng)常食用生冷食物偏好辛辣油膩其他

13. 平均每日睡眠時(shí)間

14. 是否有以下習(xí)慣

無(wú)吸煙飲酒熬夜長(zhǎng)期久坐其他

15. 你參加本次健康營(yíng)的目的

調(diào)理腸胃排毒減重改善亞健康提升專注力探索身心潛能其他

16. 你希望在健康營(yíng)中重點(diǎn)學(xué)習(xí)什么

養(yǎng)生功法七脈輪冥想情緒調(diào)節(jié)提高自我身心健康認(rèn)知茶、香、聲音療愈知識(shí)禪拍用了凡文化過(guò)健康人生

17. 你是否有特殊飲食禁忌或過(guò)敏史？

18. 你希望在健康營(yíng)中獲得哪些支持

一對(duì)一指導(dǎo)每日健康反饋社群陪伴

19. 其他需要我們特別注意的事項(xiàng)或建議

感謝你的認(rèn)真填寫！為了您的健康切勿隱瞞疾病情況更有利于健康指導(dǎo)。收到問(wèn)卷我們會(huì)一對(duì)一溝通，確認(rèn)繳費(fèi)后，如因個(gè)人原因不能參加可以順延下期但不能退費(fèi)，有效期保留一年。

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