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出院時(shí)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理調(diào)查問卷\n
尊敬的受試者:
您好!本問卷旨在調(diào)查您對(duì)腦卒中后吞咽障礙進(jìn)食情況的了解和對(duì)您安全進(jìn)食行為進(jìn)行調(diào)查,以采取針對(duì)性的干預(yù)措施。請(qǐng)您根據(jù)您的真實(shí)情況填寫問卷,答案無對(duì)錯(cuò)之分,此次調(diào)查的資料僅用于學(xué)術(shù)研究,我們不會(huì)泄露您的隱私,請(qǐng)放心作答,感謝您付出寶貴的時(shí)間,衷心感謝您的支持與配合!
1.您的性別:
男
女
2.您的年齡:
<18
18<x≤40
40<x<60
≥60
3.您的民族:
漢族
少數(shù)民族
4.居住地:
農(nóng)村
城鎮(zhèn)
5.您的文化程度:
小學(xué)及以下
初中
高中
大專及以上
6.吸煙情況:
從不吸煙
吸煙
戒煙
7.飲酒情況:
從不飲酒
飲酒
戒酒
8.您是否有宗教信仰:
是
否
9.您的婚姻狀況:
已婚
未婚
離異
喪偶
10.您的職業(yè)狀況:
務(wù)農(nóng)
在職
離/退休
其他
11.家庭人均月收入:
<2000
2000<x<5000
5000<x≤10000
≥10000
12.醫(yī)療費(fèi)用支付方式:
自費(fèi)
公費(fèi)
醫(yī)保
新農(nóng)合
社保
13.醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān):
基本承受
有一定負(fù)擔(dān)
很難承受
14.患者的發(fā)病次數(shù):
首次
第二次
2次以上
15.是否有腦卒中家族史:
是
否
16.合并癥:
無
1種
2種
3種及以上
17.患者每天進(jìn)餐次數(shù):
<3次
3次
4-5次
>5次
18.吞咽治療:
從未接受
正在接受
曾經(jīng)接受
19.腦卒中類型
腦梗死
腦出血
混合型
20.采取的進(jìn)食途徑
經(jīng)口進(jìn)食
鼻胃管管飼
間歇經(jīng)口至食管管飼
21.吸入性肺炎
是
否
22.卒中時(shí)期
急性期
恢復(fù)期
后遺癥期
23.Barthel指數(shù)
≤40
>40-60
>60-99
>99
24.語(yǔ)言障礙
無
運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)
構(gòu)音障礙
25.入院時(shí)間
26.入院的洼田評(píng)級(jí)
1級(jí)
2級(jí)
3級(jí)
4級(jí)
5級(jí)
27.出院時(shí)間
28.出院的洼田評(píng)級(jí)
1級(jí)
2級(jí)
3級(jí)
4級(jí)
5級(jí)
EAT-10吞咽篩查量表
該量表包含10項(xiàng)與吞咽相關(guān)問題,選擇符合自己情況的選項(xiàng)。沒有(0分);輕度(1分);中度(2分);重度(3分);嚴(yán)重(4分)??偡帧?分存在吞咽障礙。感謝您的配合
1.吞咽問題讓我體重減輕。
沒有
輕度
中度
重度
嚴(yán)重
2.吞咽問題影響外出就餐。
沒有
輕度
中度
重度
嚴(yán)重
3.喝液體時(shí)費(fèi)力。
沒有
輕度
中度
重度
嚴(yán)重
4.吃固體時(shí)費(fèi)力。
沒有
輕度
中度
重度
嚴(yán)重
5.吞藥片時(shí)費(fèi)力。
沒有
輕度
中度
重度
嚴(yán)重
6.吞咽東西時(shí)疼痛。
沒有
輕度
中度
重度
嚴(yán)重
7.吞咽問題影響就餐樂趣。
沒有
輕度
中度
重度
嚴(yán)重
8.吞咽時(shí)有食物卡在喉嚨。
沒有
輕度
中度
重度
嚴(yán)重
9.吃東西時(shí)咳嗽。
沒有
輕度
中度
重度
嚴(yán)重
10.吞咽時(shí)緊張。
沒有
輕度
中度
重度
嚴(yán)重
中文版吞咽障礙指數(shù)自評(píng)量表
該表是用于您自評(píng)您的吞咽障礙程度的量表,請(qǐng)您如實(shí)填寫!謝謝!
1p.我在喝水、牛奶、湯、飲料等流質(zhì)食物時(shí)會(huì)發(fā)生嗆咳。
從不
偶爾
總是
2p.我在吃米飯、慢頭、蔬菜、肉等固體食物時(shí)會(huì)發(fā)生嗆咳。
從不
偶爾
總是
3p.我覺得口干。
從不
偶爾
總是
4p.進(jìn)食時(shí)需靠水、湯、牛奶、飲料等液體來沖服,否則難以吞咽。
從不
偶爾
總是
5p.我因?yàn)橥萄蕟栴}導(dǎo)致體重下降。
從不
偶爾
總是
6p.我需要反復(fù)多吞幾次才能將食物咽下去。
從不
偶爾
總是
7p.我吃藥的時(shí)候會(huì)噎住。
從不
偶爾
總是
8p.我吞咽的時(shí)候有無法呼吸的感覺。
從不
偶爾
總是
9p.我吞咽后會(huì)咳出食物。
從不
偶爾
總是
10f.我因?yàn)橥萄蕟栴}拒絕吃某些食物。
從不
偶爾
總是
11f.我通過改變吞咽方式來方便進(jìn)食。
從不
偶爾
總是
12f.我吃一頓飯花的時(shí)間比以往長(zhǎng)。
從不
偶爾
總是
13f.我因?yàn)橥萄蕟栴}而更多地采用少食多餐的方式進(jìn)食。
從不
偶爾
總是
14f.我因?yàn)橥萄蕟栴}而減少了社交活動(dòng)。
從不
偶爾
總是
15f.我因?yàn)橥萄蕟栴}而不想吃東西。
從不
偶爾
總是
16f.我因?yàn)橥萄蕟栴}吃得更少了。
從不
偶爾
總是
17f.我因?yàn)橥萄蕟栴}必須改變進(jìn)食方式(如通過管喂)。
從不
偶爾
總是
18f.我因?yàn)橥萄蕟栴}改變了自己的膳食。
從不
偶爾
總是
19e.我覺得跟親朋好友在外就餐很尷尬。
從不
偶爾
總是
20e.我覺得不能吃自己想吃的食物是件挺令人難過的事情。
從不
偶爾
總是
21e.我不像以前那樣享受吃東西了。
從不
偶爾
總是
22e.我因?yàn)橥萄蕟栴}而感到焦慮。
從不
偶爾
總是
23e.我因?yàn)橥萄蕟栴}而覺得自己像個(gè)殘疾人了。
從不
偶爾
總是
24e.我因?yàn)橥萄蕟栴}對(duì)自己生氣。
從不
偶爾
總是
25e.我因?yàn)橥萄蕟栴}害怕有一天會(huì)哽噎甚至無法呼吸。
從不
偶爾
總是
腦卒中后吞咽障礙患者安全進(jìn)食行為評(píng)價(jià)量表
該量表是對(duì)您的安全進(jìn)食行為進(jìn)行評(píng)價(jià)的工具,請(qǐng)您如實(shí)填寫,以便更好的指導(dǎo)您進(jìn)食。請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下選項(xiàng),選擇最符合您的選項(xiàng)。謝謝!
1.我會(huì)選擇精神狀態(tài)良好時(shí)進(jìn)食。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
2.進(jìn)食期間,能保持注意力集中。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
3.選擇安靜、不受干擾的環(huán)境進(jìn)食。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
4.喬咽食物或液體時(shí),采取端坐位或30-60°半坐臥位。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
5.進(jìn)食時(shí)頸部和頭部向前微傾。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
6.合選擇合適的餐具(碗、匙羹、杯)進(jìn)食。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
7.避免使用吸管吸水。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
8.每次進(jìn)食會(huì)根據(jù)食物性質(zhì)選擇合適的一口量,避免過多或過少。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
9.調(diào)整合適的進(jìn)食速度,前一口吞咽完成后再進(jìn)食下一口,避免2次重疊入口。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
10.緩慢進(jìn)食, 全程30-40min。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
11.根據(jù)耐受情況,少食多餐。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
12.避免或加倍小心進(jìn)食松脆食物(如餅干、蛋糕)。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
13.避免或加班小心進(jìn)食需咀嚼食物(如大塊的肉、花生)。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
14.避免或加倍小心進(jìn)食混合質(zhì)地食物(如湯泡飯、稀碎肉粥)。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
15.使用增稠劑調(diào)整流質(zhì)食物(如水、湯、飲料)的黏稠度。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
16.進(jìn)食后直坐30min。如果是臥床, 保持床頭與床面角度≥60°。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
17.進(jìn)食后清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)?/legend>
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
18.吞咽食物后,反復(fù)做幾次空吞咽。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
19.進(jìn)食后關(guān)注咳嗽、清喉嚨。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
20.進(jìn)食后關(guān)注胸口食物堵塞感。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
21.進(jìn)食后關(guān)注聲音變化。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
22.進(jìn)食后關(guān)注咽部異樣感。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
23.進(jìn)食后關(guān)注唾液分泌。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
24.進(jìn)食后關(guān)注反流及反流物。
從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是
吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表
該量表是用來調(diào)查您的生活質(zhì)量,根據(jù)您一個(gè)月的情況,選擇一個(gè)最能代表您個(gè)人看法的選項(xiàng)。謝謝!
1.大部分時(shí)間我都不關(guān)心我有沒有吃東西。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
2.我?guī)缀鹾苌俑杏X到饑餓。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
3.我不再喜歡進(jìn)食。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
4.什么我能吃,什么我不能吃,對(duì)我是個(gè)難題。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
5.很難發(fā)現(xiàn)我喜歡吃且能吃的東西。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
6.我比其他人用更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)食。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
7,無論多長(zhǎng)時(shí)間我都不能吃完一頓飯。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
8.咳嗽。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
9.吃東西時(shí)嗆咳。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
10.吃糊狀的東西時(shí)嗆咳。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
11.吃液體的東西時(shí)嗆咳。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
12.有濃稠的唾液或者痰液。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
13.窒息。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
14.流涎。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
15.咀嚼問題。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
16.過量的唾液或痰液。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
17.必須清喉嚨。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
18.食物黏在喉部。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
19.食物黏在口腔里。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
20.食物或者液體從口腔流出。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
21.食物或者液體從鼻腔流出。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
22.我的吞咽功能存在問題。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
23.我生活中最大的困難是吞咽障礙。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
24.我的吞咽問題使我感到郁悶。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
25.進(jìn)食時(shí)我必須非常小心,這使我很憤怒。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
26.我的吞咽問題使我很傷心。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
27.我的吞咽問題使我無能為力。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
28.我非常厭惡去處理我的吞咽問題。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
29.我不愿意出去吃飯。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
30.已經(jīng)影響到了我的生活。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
31.我不愿意社交活動(dòng)。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
32.吞咽障礙已經(jīng)影響到我社會(huì)生活。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
33.吞咽障礙已經(jīng)影響了我的朋友和家人。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
34.入睡困難。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
35.睡眠時(shí)間縮短。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
36.經(jīng)常感到虛弱。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
37.經(jīng)常感到疲倦。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
38.經(jīng)常感到筋疲力盡。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
39.他人很難理解我的語(yǔ)言。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
40.我很難清楚說話。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
41.當(dāng)我吃東西時(shí)經(jīng)常感到害怕咀嚼。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
42.我擔(dān)心自己出現(xiàn)肺部感染。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
43.我害怕吃液體狀食物。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
44.我不知道自己什么時(shí)候開始。
非常同意
同意
不肯定
不同意
非常不同意
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