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社區(qū)公共事務(wù)管理,24社區(qū)1班

您好！感謝您對(duì)學(xué)生心理健康工作的重視與支持。根據(jù)初步評(píng)估，您班部分同學(xué)被列入心理關(guān)注名單。為了更全面、準(zhǔn)確地了解該生當(dāng)前狀態(tài)，并為其提供合適的支持，請(qǐng)您根據(jù)近期（如：過(guò)去2-4周）的日常觀察，填寫(xiě)本問(wèn)卷。您的觀察對(duì)我們至關(guān)重要，將作為提供幫助的重要依據(jù)。問(wèn)卷內(nèi)容將嚴(yán)格保密。
1. 學(xué)生姓名
2.

學(xué)生情況調(diào)查

  • 從未
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
顯得悲傷、哭泣或易流淚
表情淡漠，缺乏活力與興趣
流露出無(wú)價(jià)值感或絕望感言論
表現(xiàn)出過(guò)度擔(dān)憂、緊張不安
容易驚慌或害怕
身體緊張（如手抖、坐立不安）
容易發(fā)脾氣、憤怒爆發(fā)
常與同學(xué)或老師發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)、沖突
表現(xiàn)出怨恨或敵意
頻繁抱怨頭痛、胃痛、頭暈等
常感疲憊、精力不足
注意力難以集中，易分心
回避社交活動(dòng)，變得孤僻
自傷行為跡象 (如割傷、燙傷等)
談?wù)撍劳龌蜃詺?(任何形式)
作業(yè)完成質(zhì)量或數(shù)量顯著下降
課堂參與度明顯降低
對(duì)學(xué)業(yè)表現(xiàn)出極度恐懼或逃避
3. 學(xué)生姓名
4.

學(xué)生情況調(diào)查

  • 從未
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
顯得悲傷、哭泣或易流淚
表情淡漠，缺乏活力與興趣
流露出無(wú)價(jià)值感或絕望感言論
表現(xiàn)出過(guò)度擔(dān)憂、緊張不安
容易驚慌或害怕
身體緊張（如手抖、坐立不安）
容易發(fā)脾氣、憤怒爆發(fā)
常與同學(xué)或老師發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)、沖突
表現(xiàn)出怨恨或敵意
頻繁抱怨頭痛、胃痛、頭暈等
常感疲憊、精力不足
注意力難以集中，易分心
回避社交活動(dòng)，變得孤僻
自傷行為跡象 (如割傷、燙傷等)
談?wù)撍劳龌蜃詺?(任何形式)
作業(yè)完成質(zhì)量或數(shù)量顯著下降
課堂參與度明顯降低
對(duì)學(xué)業(yè)表現(xiàn)出極度恐懼或逃避
5. 學(xué)生姓名
6.

學(xué)生情況調(diào)查

  • 從未
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
顯得悲傷、哭泣或易流淚
表情淡漠，缺乏活力與興趣
流露出無(wú)價(jià)值感或絕望感言論
表現(xiàn)出過(guò)度擔(dān)憂、緊張不安
容易驚慌或害怕
身體緊張（如手抖、坐立不安）
容易發(fā)脾氣、憤怒爆發(fā)
常與同學(xué)或老師發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)、沖突
表現(xiàn)出怨恨或敵意
頻繁抱怨頭痛、胃痛、頭暈等
常感疲憊、精力不足
注意力難以集中，易分心
回避社交活動(dòng)，變得孤僻
自傷行為跡象 (如割傷、燙傷等)
談?wù)撍劳龌蜃詺?(任何形式)
作業(yè)完成質(zhì)量或數(shù)量顯著下降
課堂參與度明顯降低
對(duì)學(xué)業(yè)表現(xiàn)出極度恐懼或逃避
7. 學(xué)生姓名
8.

學(xué)生情況調(diào)查

  • 從未
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
顯得悲傷、哭泣或易流淚
表情淡漠，缺乏活力與興趣
流露出無(wú)價(jià)值感或絕望感言論
表現(xiàn)出過(guò)度擔(dān)憂、緊張不安
容易驚慌或害怕
身體緊張（如手抖、坐立不安）
容易發(fā)脾氣、憤怒爆發(fā)
常與同學(xué)或老師發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)、沖突
表現(xiàn)出怨恨或敵意
頻繁抱怨頭痛、胃痛、頭暈等
常感疲憊、精力不足
注意力難以集中，易分心
回避社交活動(dòng)，變得孤僻
自傷行為跡象 (如割傷、燙傷等)
談?wù)撍劳龌蜃詺?(任何形式)
作業(yè)完成質(zhì)量或數(shù)量顯著下降
課堂參與度明顯降低
對(duì)學(xué)業(yè)表現(xiàn)出極度恐懼或逃避
9. 學(xué)生姓名
10.

學(xué)生情況調(diào)查

  • 從未
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
顯得悲傷、哭泣或易流淚
表情淡漠，缺乏活力與興趣
流露出無(wú)價(jià)值感或絕望感言論
表現(xiàn)出過(guò)度擔(dān)憂、緊張不安
容易驚慌或害怕
身體緊張（如手抖、坐立不安）
容易發(fā)脾氣、憤怒爆發(fā)
常與同學(xué)或老師發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)、沖突
表現(xiàn)出怨恨或敵意
頻繁抱怨頭痛、胃痛、頭暈等
常感疲憊、精力不足
注意力難以集中，易分心
回避社交活動(dòng)，變得孤僻
自傷行為跡象 (如割傷、燙傷等)
談?wù)撍劳龌蜃詺?(任何形式)
作業(yè)完成質(zhì)量或數(shù)量顯著下降
課堂參與度明顯降低
對(duì)學(xué)業(yè)表現(xiàn)出極度恐懼或逃避
11. 學(xué)生姓名
12.

學(xué)生情況調(diào)查

  • 從未
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
顯得悲傷、哭泣或易流淚
表情淡漠，缺乏活力與興趣
流露出無(wú)價(jià)值感或絕望感言論
表現(xiàn)出過(guò)度擔(dān)憂、緊張不安
容易驚慌或害怕
身體緊張（如手抖、坐立不安）
容易發(fā)脾氣、憤怒爆發(fā)
常與同學(xué)或老師發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)、沖突
表現(xiàn)出怨恨或敵意
頻繁抱怨頭痛、胃痛、頭暈等
常感疲憊、精力不足
注意力難以集中，易分心
回避社交活動(dòng)，變得孤僻
自傷行為跡象 (如割傷、燙傷等)
談?wù)撍劳龌蜃詺?(任何形式)
作業(yè)完成質(zhì)量或數(shù)量顯著下降
課堂參與度明顯降低
對(duì)學(xué)業(yè)表現(xiàn)出極度恐懼或逃避
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