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社區(qū)養(yǎng)老服務需求調(diào)研
1. 您的年齡
<55歲
55-65歲
66-75歲
76-85歲
>85歲
2. 您居住的社區(qū)或街道
3. 目前居住狀態(tài)
獨居
夫妻同住
與子女同住
其他
4. 目前健康狀況
完全自理
需要部分幫助（如做飯、打掃、洗澡）
需要長期照護
5. 主要收入來源
退休金
養(yǎng)老金
子女贍養(yǎng)
政府補貼
其他
6. 每月可承受養(yǎng)老服務支出
<500元
500-1000元
1001-2000元
＞2000元
7. 如需要，您最急需的養(yǎng)老服務類型
助餐（社區(qū)食堂/送餐）
上門助浴
老年大學及興趣小組
老年旅游等付費活動
其他
8. 如果提供老年助餐服務，您能接受的價格是？
<10元/餐
10-19元/餐
>20元/餐
9. 如果提供上門助浴服務，您能接受的價格是？
<150元/次
150-300元/次
301-450元/次
300-450元/次
10. 如需要，您最需要的居家醫(yī)療服務類型
定期上門體檢
慢性病管理
失能照護服務
康復護理
其他
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