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留守兒童心理狀態(tài)評估量表
請根據最近一個月的情況選擇最符合的答案,答案無對錯,真實回答最重要。
年齡
一、情緒感受
1. 我會突然感到想哭卻找不到原因
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
2. 晚上躺在床上很久才能睡著
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
3. 覺得自己的生活沒有意思
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
4. 身體沒有受傷但會頭痛/胃痛
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
5. 看到同學有爸媽接送時心里難受
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
二、人際交往
6. 害怕和新同學說話
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
7. 被同學嘲笑時會躲起來
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
8. 覺得朋友都不理解我
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
9. 寧愿自己玩也不想參加集體活動
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
10. 被老師批評后整天情緒低落
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
三、家庭關系
11. 接到父母電話時不知道說什么
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
12. 覺得爸媽更關心我的成績而不是我
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
13. 害怕告訴照顧者(如爺爺奶奶)真實想法
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
14. 擔心父母在外地有危險
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
15. 覺得父母離開是因為我不夠好
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
四、自我認知
16. 覺得自己不如其他同學優(yōu)秀
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
17. 做錯事時覺得都是自己的錯
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
18. 對將來不抱希望
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
19. 覺得沒人真正愛我
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
20. 遇到困難時認為自己無法解決
A=從不
B=偶爾
C=有時
D=經常
E=總是
開放問題
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