體檢方案定制問卷

您2分鐘的問卷=家庭醫(yī)生對您的初步評估+定制化的篩查方案，請您務必耐心填寫！

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您的姓名：

您的性別：

男女

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請輸入您的手機號碼：

您的學歷：

初中及以下高中/中專大學專科大學本科研究生及以上

您目前從事的行業(yè)：

請選擇

婚姻狀況：

未婚已婚離異喪偶

您的ABO血型是

A型B型AB型O型ABO血型不確定

您的RH血型是

RH陰性RH陽性RH不確定

您是否每年有定期做健康體檢的習慣

有無

請?zhí)顚懸韵滦畔?/legend>

身高（cm）體重（kg）

您是否有性生活史

有無

您的月經情況如何?

正常（請?zhí)顚懩┐卧陆洉r間）已絕經（絕經年齡）

最近3個月，您是否有以下軀體癥狀，如果有請進行選擇?

頭暈、頭痛、頭脹、頭部壓迫緊箍感耳鳴咳嗽、咳痰咯血氣緊、氣促、呼吸困難胸悶、胸痛、心慌吞咽困難、反酸腹痛、腹脹、腹部不適排尿異常（尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿血）排便異常（習慣改變、粗細改變、便血等）體重減輕或消瘦（3個月內體重減輕超過原體重的10%）頸肩不適、活動障礙、上肢麻木腰痛、活動受限、腿腳麻木關節(jié)疼痛、關節(jié)僵硬受限其他特殊不適以上均無

您是否有過敏史

藥物過敏史（如青霉素、頭孢霉素等）食物過敏史（如芒果、雞蛋等）以上均無

您既往是否有過以下健康問題

慢病史（糖尿病、高血壓病、高脂血癥、高尿酸血癥等）心腦血管意外（冠心病、腦梗塞等）惡性腫瘤病史經常性感冒其他疾病史以上均無

您是否有手術史

無有

您是否有外傷史

無有

您是否有輸血史

無有

您是否有中毒史

無有

您是否有以下傳染性疾病史

乙肝丙肝艾滋梅毒結核水痘其他傳染性疾病以上均無

您是否有其他特殊病史

無有

您的疫苗接種史

HPV疫苗乙肝疫苗流感疫苗肺炎疫苗帶狀皰疹疫苗其他疫苗不能詳細描述疫苗接種情況以上均未接種

您是否有過住院經歷

無有

您近期是否有使用過藥物（1月內，服用包含中藥，西藥，其他營養(yǎng)補充等所有）

是否

您是否有長期服藥（連續(xù)服用6個月以上，平均每日服用一次以上）

是否

您是否有長期服用營養(yǎng)補充劑（如維生素、益生菌、維生素D、鐵皮石斛、蟲草等）

是否

您的三代以內直系親屬中（父母、兄弟姐妹、外祖父母、祖父母、叔伯、姨舅等）目前或曾有以下明確診斷的疾病

高血壓糖尿病高脂血癥痛風（高尿酸血癥）心肌病心腦血管意外（如冠心病、心肌梗塞、腦卒中）哮喘、慢阻肺（慢性支氣管炎、肺氣腫）惡性腫瘤精神心理疾病其他疾病家族史以上均無

日常飲食習慣

飲食清淡重油重鹽喜油炸燒烤類喜甜食喜各類包裝食品

日常飲用習慣

茶白開水咖啡飲料鮮榨果汁奶茶其他

日常運動習慣

幾乎每天運動每周至少3-5次規(guī)律運動（150分鐘以上）每周少于3次運動（少于75分鐘）偶爾運動日常家務勞動靜坐為主

日常運動方式

周期性運動:快走、慢跑、游泳等球類（乒乓球、羽毛球、網球等）拳操類:太極拳、八段錦等小負荷力量訓練其他:瑜伽、普拉提等

入睡時間

22點前22點-24點0點-凌晨2點凌晨2點后

日常睡眠情況

睡眠好入睡困難多夢易醒早醒

日常吸煙習慣

不吸煙吸煙吸二手煙已戒煙（不吸煙1個月以上）

日常飲酒習慣

經常飲酒偶爾飲酒幾乎不飲酒已戒酒

您本人比較關注的健康問題是?

慢性病心腦血管病腫瘤心理健康其他暫無關注的問題

您更關注誰的健康問題

父母愛人自己子女一家人

體檢后，您期望得到怎樣的服務（請選擇您認為最需要的3項））

專業(yè)醫(yī)生解讀體檢報告需要復查的項目有提醒能安排每年體檢能及時提醒，定制體檢方案并安排能隨時隨地聯(lián)系到家庭醫(yī)生解答日常問題能根據專業(yè)評估選擇合適的專家看專家時能預約安排到醫(yī)院就醫(yī)時能提供一站式服務讓我少煩心以上都不需要

嘉醫(yī)匯-私人家庭醫(yī)生全家人的健顧問，感謝您的信任，助力我們更加高效！

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